在一次出普通门诊时，一位阿姨点名要开「氯氮平」用来治疗失眠，据说是听取了邻居的建议，治疗失眠效果很好。阿姨 3 年来一直没有间断过，每天 12.5～25 mg 睡前服，用药期间自己调整剂量。
氯氮平真的可以用来治疗失眠吗？「安眠药」到底应该怎样应用？怎样减少药物依赖和耐受情况的发生呢？
01. 镇静药和催眠药的区别：
镇静药是能消除兴奋、激动、烦躁不安、恢复平静情绪的药物。催眠药是指能产生近似生理睡眠状态的药物。
氯氮平属于具有强镇静作用的抗精神病药，而不是催眠药，它的适应症是精神分裂症。氯氮平虽然能够改善患者的睡眠，但是副作用较大，因此，临床上并不推荐应用于失眠患者的治疗。
02. 治疗失眠的药物分类
在临床上用于治疗失眠的药物根据作用机制不同可以分为苯二氮卓类药（BZDs）、非苯二氮卓类受体激动剂（NBZDs）、具有催眠作用的抗抑郁药、抗组胺药、褪黑素受体激动剂及食欲素受体拮抗剂。
由于 BZDs、NBZDs 及食欲素受体拮抗剂具有潜在的滥用风险，国际上对这些药品均实行了管控。
1）BZDs 类药物
此类药物会改变基本睡眠结构，表现为慢波睡眠和快速眼动睡眠减少，长期或高剂量使用易产生戒断反应、耐受和依赖等不良反应。
表 1. 常用于失眠障碍的 BZDs 类药物及推荐剂量
2）NBZDs 药物
该类药物相较于 BZDs，其成瘾性和不良反应相对较小，安全性相对较好。
但与其他用于治疗失眠的药物相比，艾司佐匹克隆、扎来普隆和唑吡坦在治疗的同时可能导致患者出现罕见的复杂睡眠行为（包括梦游、睡眠驾驶和在不完全清醒的情况下从事其他活动）。
表 2. 常用的 NBZDs 类药物及推荐剂量
3）其他药物
褪黑素受体激动剂，如雷米替胺（美国 FDA 批准治疗慢性失眠的药物），可以缩短入睡时间，但是不能延长睡眠总时间。
食欲素受体拮抗剂在 2014 年被 FDA 批准用于失眠障碍的治疗，短期的使用（＜ 12 周）被证明能够减少入睡时间、睡眠中的觉醒次数以及延长睡眠总时间。
以上两种药物，可能会导致部分患者第二天出现嗜睡的情况。
4）正确选择用药
由于长期和高剂量应用催眠药物有潜在的成瘾性，尤其对于有药物滥用或者酒精依赖病史的患者要谨慎对待。因此，应用催眠药物时要把握按需、间断、足量的用药原则。
一般每周服药 3～5 天，用药持续时间一般不超过 3～4 周。停药时，应采取缓慢、渐进式停用药物，临床推荐每两周减 25% 的药量并加入 CBT 治疗，直至完全减停。
03. 理想的治疗失眠的药物应具备如下生理效应
① 能很快诱导睡眠，30 分钟内能够入睡，能增加睡眠持续时间，避免早醒，提高睡眠质量；② 不引起睡眠结构紊乱，没有宿醉作用（第 2 天醒来感到头脑清醒）；③ 无药物依赖性；④ 无呼吸抑制作用；⑤ 不损害记忆功能；⑥ 与其他药物之间无相互作用。
04. 应用镇静作用的药物应因情况而异
1）对于伴有抑郁或者焦虑情绪的失眠患者，可应用具有镇静作用的抗抑郁药，或联合使用 BZRAs 和具有镇静作用的抗抑郁药；
2）抗癫痫药和抗精神病药不作为首选治疗失眠的药物，仅适用于某些特殊人群；
3）非处方药，如抗组胺药常被患者用于失眠的自我处理，但临床上并不推荐使用，应向患者说明。
策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献：
[1] 刘铁桥, 赵敏. 苯二氮卓类药物临床使用专家共识. 北京: 人民卫生出版社,2016.
[2] 艾思志, 时杰. 关注催眠药成瘾. 中华精神科杂志,2017(50)1:14-17.
