2021年11月29日，第十一期北京大学第六医院、北京回龙观医院、北京安定医院三院联合病例讨论学术研讨会顺利举办，并特别邀请中国人民解放军总医院第一医学中心心理科参与并提供讨论病例。因疫情原因，本次会议仅在丁香园进行线上直播，但大家热情依旧高涨，会议吸引了全国百余名精神科医师的参与。
本次会议由中国人民解放军总医院姜荣环教授主持并致辞，参加此次研讨会的嘉宾还有北京大学第六医院石川教授、北京大学回龙观医院谭云龙教授、北京安定医院郭小兵教授、中国人民解放军总医院第一医学中心心理科的王梦雨医师。姜荣环教授在会议开场时表示，病例联合研讨会旨在加强医院间的学术交流，促进临床经验分享，从而进一步提高临床研究生、住院医师、住院规培医生、低年资主治医师及北京市各区县基层精神科医生的诊疗水平，拓展临床视野。
会议的开始，石川教授首先分享了分裂情感障碍的相关诊断标准及鉴别诊断流程，分析了在临床工作中医生为什么不敢轻易诊断分裂情感障碍，主要是由于其临床相存在较高的不稳定性。针对诊断的流程上，石川老师认为只要现阶段能够满足诊断标准，就可以大胆的诊断，至于疾病以后如何转归、如何变化，结局如何，可以在日后的随访或复诊时进行判断。
关于分裂情感障碍的鉴别诊断方面，主要与精神分裂症及双相情感障碍或抑郁伴精神病性症状相鉴别。首先，分裂情感障碍的精神症状（幻觉、妄想等）与精神分裂症几乎无法区分，其鉴别要点主要在于精神分裂症活动期的精神病症状伴有前驱期和残留症状，且整个持续时间≥6个月，社会功能下降非常突出；分裂情感性精神障碍最突出的一个特征是符合精神分裂症和情感障碍的症状必须同时存在一段时间，但两者又独立存在，并不随着一个消失另外一个就完全消失；双相情感障碍或抑郁伴精神病性症状是指躁狂发作或抑郁发作期间出现精神病性症状，一旦情感症状消失，精神病性症状就消失了。另外，分裂情感障碍的情感症状发作较重，且社会功能相对于精神分裂症要好，但是比情感障碍差。石川教授还指出，目前分裂情感障碍的药物治疗没有形成公认的范式，可供选择的方案较少，大部分治疗方案是临床医生通过精神分裂症的治疗推理过来的。
2010年的研究显示对于分裂情感障碍的治疗方案以抗精神病药单药治疗为主。2019年的一项回顾性研究发现2种或3种抗精神病药联合使用的比例更高，主流治疗变为抗精神病药+心境稳定剂。目前SAD的总体药物治疗推荐意见：最推荐的起始治疗策略是在单药治疗方案中使用一种对情感症状有作用的抗精神病药物，并充分考虑代谢综合征、可能的副作用或其他个人风险因素。对于难治性情感症状或症状控制不佳的患者，使用情绪调节药物和/或抗抑郁药物联合治疗。
（图片来源线上分享视频）
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精彩的分享结束后，来自解放军总医院第一医学中心的心理科医师王梦雨分享了本次的案例，这是一例“后背疼痛，入睡困难7年”的49岁女性，睡前紧张烦躁，夜间易醒，患者曾到当地医院反复诊治，中医针灸按摩等治疗效果均不佳，且患者否认情绪低落、兴趣减退、情绪高涨、兴奋话多等病史。王梦雨医师给出了自己的初步诊断：躯体症状障碍。治疗方面，给予患者普瑞巴林 75mg bid、度洛西汀60mg qd、百乐眠4粒qn。一个月以后复诊，患者背部疼痛减轻，睡眠改善，后调整治疗方案为普瑞巴林150mg bid、度洛西汀120mg qd、百乐眠4粒 qn，稳定3个月以后，停百乐眠。2021-4稳定治疗后9个月，患者出现血压升高，肝功能异常。王梦雨医生推测可能原因：是度洛西汀的副作用？普瑞巴林的副作用？亦或是二者联用的副作用？2021-6患者出现颈部僵硬、面部浮肿，且高血脂、肝功能异常等未好转，故调整治疗方案为度洛西汀60mg qd、普瑞巴林75mg qd、阿托伐他汀10mg qd。
（图片来源线上分享视频）
随着治疗关系的进一步推进，患者向王梦雨医生吐露了一些内心的秘密，家庭成员之间的关系紧张、与丈夫性格不合等问题，让患者每天都紧张、焦虑，有时候面对丈夫，患者紧张地说不出话，甚至因为家庭压力有过不想活的念头。治疗过程中，患者向王医生表示，自己的思路越来越清晰，直面了与丈夫性格不合的事实，并与丈夫结束了婚姻关系，最后情绪恢复，躯体症状消失，并彻底停药了。病例分享的最后，王梦雨医生提出了自己的疑惑：血压、肝功能与药物使用的相关性；隐忍对于身体及心理的伤害；理解与支持对该患者的意义，并且回顾整个疾病过程，王医生认为患者的诊断可能是抑郁发作，而非躯体症状障碍。
之后会议进入了精彩的讨论与答疑部分，谭云龙教授首先谈到，从强迫症、紧张焦虑症过渡到抑郁症过渡到分裂情感障碍，再过渡到精神分裂症的过程，看起来精神疾病很像一个谱系。国外文献常有报道分裂情感障碍（SAD），诊断SAD以后的随访过程中患者可能会表现为精神分裂症、双相情感障碍等，因此，临床上应该好好关注分裂情感障碍的疾病。对于本次讨论的病例的诊断，抑郁、躁狂等情感障碍，包括恶劣心境，最后还是要归结到情绪症状，如果没有情绪症状，全部都是躯体症状，想要诊断抑郁症的话还是要慎重。谭云龙教授指出，这个患者诊断抑郁症并不是特别适合，因为情绪症状表现并不突出，且患者起病的生物学因素作用很小，心理因素起的作用更大。
（图片来源线上分享视频）
姜荣环教授对谭云龙教授的发言表示赞同，并指出本例患者代表了社会中的一类人群，这类人群最常见的特点是对情绪的识别比较弱，更多的关注的是疼痛等躯体症状。在治疗过程中，疼痛等躯体症状改善后，患者对情绪本身的识别能力也有较好的提升，并且对生活模式、应对压力的方法也有所改变。临床中我们可以发现，对情绪症状表达比较好的患者，躯体症状并不是特别突出，而疼痛等躯体症状较为突出的患者，对情绪的识别和表达能力都是比较弱的。这是一个有趣的现象，这类人群有待于我们继续探索和研究。
郭晓兵教授同样对今天的病例分享进行了总结，他说这个是一个非常有意思的病例，且非常成功。综合医院对于躯体症状突出的患者可能较多，到专科医院就诊的患者通常情绪症状更突出。王大夫在补充病史的时候有一点需要引起我们的重视，“本子上划道子代表自己想死”，很多时候还是能挖掘出一些抑郁情绪的问题，这需要我们深度挖掘，因为有些患者可能受成长环境特点、教养方式等影响，有些人表现明显，有些人没有那么明显。整个治疗过程的用药选择也非常成功。
最后石川教授总结：有人提问度洛西汀的效果不大？其实不是的。如果药物不起效，患者也很难达到好转。抗抑郁药很可能引发了患者的自我调节机制。患者多年被丈夫压抑，所以遇到问题总是指向自身，很容易出现疼痛的症状，但是否能诊断抑郁，还是要慎重。另外，王梦雨医生和患者的关系建立、沟通交流值得我们学习，首先要与其共情，在共情的基础上找到患者在应对压力的闪光点，这在心理治疗里可以作为一个很好的切入点。
本次会议吸引了全国百余位精神心理领域及相关专业的医生到会参加，与会者纷纷表示受益匪浅。让我们共同期待第十二期的病例讨论以及下一次的聚会！
