心理治疗是一种科学的治疗方法，与当代医学有共通之处，即注重疗效的实证支持。有效的治疗手段会产生良好的预后，而无效的治疗方法则会延误患者的病情。当前心理治疗领域中流派众多，每个流派又拥有各种分支。然而，是否每种被命名的心理治疗方法都存在明确的治疗效果，确实值得通过研究来论证。
心理治疗的疗效研究为这一问题的解决提供了思路，即通过实证研究来识别科学有效的心理治疗方法，同时排除那些看似有效，却无实际科学依据的心理治疗方案。
进行疗效研究，方法学是首要考虑因素之一，即，研究者能否保证研究方法的正确性和合理性，以使基于该方法而得到的结果科学可信。如果疗效研究在方法学上就存在种种缺陷，那么，由此方法而得出的结论便难以使人信服。
多年来，心理治疗效果的研究者们不断借鉴医学的研究思路，以期能够得到心理治疗疗效的实证支持。然而，心理治疗并非只是医学的一个类似物，虽然医学研究很好地符合了科学的实证范式，但在将其方法学借人心理治疗研究框架的同时仍需保持谨慎的态度。
研究者需要了解哪些方法值得借鉴，而又有哪些方法尚待修改和完善，以使其更好地符合心理治疗疗效的研究内涵。为此，本文对心理治疗疗效研究的方法学进行述评，以期提供心理治疗疗效研究的方法学思路。
1 研究设计
1.1疗效研究设计
实证支持治疗(empirically supported treatment，EST)的临床证据主要来自大样本的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。如在药物双盲随机对照试验中，药物的提供者和接受者并不知道哪组患者服用药物而哪组患者服用安慰剂，这就排除了在治疗过程中某些心理因素的干扰，以便识别药物的生化效应。
目前，心理治疗也有赖于RCT的方法学来支持其疗效，设立对照组以排除可能影响心理治疗疗效的因素。该方法通常需要两组组间设计并显示心理治疗优于药物、心理安慰剂或其他治疗，或在适当样本量的情况下与已有的有效治疗疗效相。
此外，RCT的主要成分还包括定义良好的患者群体、足够的样本量、在治疗前后有效测量一系列变量等。目前我国研究者仍然将随机对照设计作为研究心理治疗疗效的首要研究方法。近年来我国心理治疗的实证研究中，70%以上为RCT研究设计，这些研究主要考察治疗前后治疗组与对照组症状的改变情况。
1.2过程研究设计
随着RCT研究的不断深入，研究者在考察心理治疗是否有效的同时，也对心理治疗的作用过程产生了浓厚兴趣。传统的RCT研究假设改变是渐进的以及线性的，因此只需在治疗前后施测，即可表明患者症状的变化情况。然而，心理治疗的实际疗效也可能存在其他一些改变形式，可能是非线性或不连续的。
如果测量时间间隔过长，就可能会使改变的轨迹过于简单，不能够准确反映真实的现象。因此，想要了解随时间推移的治疗效果究竟发生了怎样的变化，就需在研究设计上进行改进。
纵向研究的时间设计( temporal design)是对只进行前后测设计的一种改进，时间点的采集可以影响所观察到的治疗效果大小。测量点离疗效最大化的时间点越远，所观察到的疗效也就越弱。
在进行不同心理治疗方法的疗效对比时也应注意这一现象。例如，以往有证据表明认知行为治疗对于症状的减轻有较快的疗效，若研究者想要对比认知行为治疗与另外某种心理治疗方法的疗效，则需要在治疗早期的一些时间点上开始测量。
在过去50多年中，国外心理治疗研究的重点正逐渐转向过程研究，而我国目前则少有针对心理治疗过程中疗效的研究。这意味着我国研究者需要更多地借鉴国外的方法学研究思路，关注心理治疗中的过程模型和时间设计。当然，研究者也需要注意，更频繁的测量也存在一定负面影响，如更多的花费和患者更大的负担，以及可能的脱落风险等。
1.3成分研究设计
有研究显示，有效的心理治疗在特定的疾病中均产生了类似的结果，不同治疗方法之间的差异很小。这种疗效的近似，使研究者们对治疗方法的特异性产生了质疑。如果心理治疗的疗效是由治疗中的特定成分造成的，那么不同的心理治疗方法所产生的疗效应该有所不同。因此，研究者对研究方法进行改进，开始使用成分设计以期了解不同心理治疗方法的特异性机制和疗效。
目前有两种成分设计( component design)可以分离特定成分的疗效。分解设计( dismantling design)比较的是一种成型的治疗和缺少其中一两个关键成分的治疗。加法设计( additive design)比较的是一种成型的治疗和增加一两个可能增强疗效的成分的治疗。
成分设计为更好地了解不同心理治疗方法的起效机制提供了可能，使得研究不但能够证明心理治疗的疗效好于安慰剂心理治疗或其他心理治疗方法，也能够揭示治疗的疗效是遵循治疗理论并以预期的方式呈现的。
2疗效评估
考察心理治疗疗效时，评估方法和内容的选择十分重要，因为它们决定着研究结果的客观性。评估方法通常包括，来访者的自我报告和来访者问卷，治疗师判定和评分及档案或文档记录，受过训练的独立观察者的评定和来访者生活中重要人物的评分等。
在我国，评估方法以使用量表为主，也有研究者会将量表与主观评价相结合。有研究者指出，患者的自我报告可能缺乏一定的客观性，而治疗师在评定中可能对自己的治疗或某一特定治疗学派具有倾向性，因此，由中间人员进行评估比患者或治疗师单方面的评定更具可靠性。
在评估内容的选取上，症状减轻一直以来被认为是最主要的标准。但是，这一标准却很可能造成不同治疗方法效果相当的表面现象。事实上，不同治疗在其复杂性、可行性、预期开销和症状减轻的速度等方面均可能是不一样的。
因此，在疗效研究中，研究者所选的评估内容需要具有一定的区分程度，以便能够识别临床上的相关变化。我国研究者须在此方面加以重视，除过去常见的临床症状评估外，可选择其他方面的内容加以评估。
3数据统计
在心理治疗疗效研究中，数据统计方法的合理选用可以帮助研究者更好地识别心理治疗的细微效果。方差分析和重复测量的方差分析，多元方差分析和多元线性回归在心理治疗的疗效研究中较为多见，它们符合前后测的RCT假设，即两组同样的患者被随机分配到治疗组和对照组，如果在前测中两组间没有差异，那么在后测中的差异就是由治疗产生的。
这些方法侧重于识别心理治疗整体疗效的变化，不考虑被试的个体差异。然而实际的心理治疗情境中，治疗组和对照组的患者不是完全相同，接受的治疗不会完全一样，对治疗或控制情境的反应也存在差异。若研究者希望考察心理治疗的动态疗效或个体差异问题，就需要选用高级的数据统计方法。
当代的统计分析方法中，生长混合模型( growth mixture modeling)可用来给不同类别的轨迹分组，不同组的轨迹形状意味着改变存在质的不同。个人生长模型( individual growth curvemodeling)可用于分析纵向数据，建立时间变化的轨迹模型，同时考察个体变化以及连续的时程变化轨迹这两个水平。
其他方法，如动态系统模型( dynamical systems modeling)、生活变迁(lifetransition)以及创伤后成长(post-traumatic growth)强调了捕捉非线性改变类型的重要性，可在数据量大以及评估频繁的心理治疗研究当中使用，揭示变量的振动以及非线性的波动。近年来，研究者更提出了一系列临床显著性的分析方法，以便更准确地从临床角度考察治疗的情况。
4研究规范
4.1对照组
在对照研究中，设立对照组的目的是将治疗的作用和其他某些普遍因素的作用加以区分。在心理治疗中，治疗关系的建立、被试的期望等普遍因素，都会对治疗的效果产生影响。因此，研究者希望能够通过对照组来控制这些普遍因素，从而提取通过心理治疗而产生的治疗作用。常见的对照组有等待名单组( wait-list)、最小照料组(minimal care)和友好组（being friendly）等。
然而关于这些对照组的实际作用，也存在一定争议。例如，心理治疗的对照组与积极的治疗组不一样，在对照组中患者不获得指导，治疗师也不能使用治疗性干预。如果治疗师和患者知道目的不是为了治疗，那么对照组中患者就不会产生对治疗的期望等。
因此，这样的实验设计就无法区分是特定的治疗手段产生了治疗效果，还是患者在治疗中的期望对其好转起到了作用。有研究者发现，某些普遍因素可能和干预技术结合起到了治疗作用，也可能独立于治疗技术而促进了改变。因此，建议在对照研究中平衡对治疗疗效的揭示和对普遍因素效果的探讨。
4.2治疗手册
心理治疗操作流程是否规范会直接影响到疗效研究的结果是否可靠。即使研究设计十分完善，但如果没有实施规范化的治疗，便难以排除其他干扰因素对结果的影响。因此，在心理治疗疗效研究中，治疗师应当遵循恰当的治疗计划，使用统一的治疗手册。治疗手册最早在19世纪60年代的行为治疗中被使用，后来相继出现在认知行为治疗、精神动力学治疗和人际心理治疗当中。
Luborsky和Barber建议，治疗手册中应该包含：①对心理治疗技术的描述；②对潜在原理和改变模型的说明；③量表和评估工具，来衡量治疗师的依从性和胜任能力。另有研究者对治疗手册进行了更为详细的描述，认为治疗手册中需要涵盖对治疗框架的描述，包括时长、会谈形式、强度、灵活性与结构化水平；对会谈的实施和会谈目标的具体指导；详细定义会谈中的元素，包括治疗中特殊及重要的元素、重要的非特殊元素、建议使用的元素以及禁止使用的元素等。
4.3治疗师因素
患者被随机分配给不同的治疗师，这就使得治疗师成为干预的因果关系中的一部分。因此，虽然在治疗手册中对治疗师的治疗方式和胜任能力等加以评估和限定，但在实际治疗中治疗师自身的某些因素仍然不容忽视。有研究指出，虽然治疗师都接受过培训并遵循了治疗手册，并在治疗过程中接受督导，治疗师所造成的变异依然存在，如果在研究中不将治疗师自身因素考虑在内，就会造成统计和理论上的不良后果。
治疗师因素除了包括治疗师的技能和经验外，也包括对治疗的信念及其传递信念的方式和对治疗模型的忠诚，以及先天和后天素质等。治疗师因素也会影响患者的依从性，比如经验丰富的治疗师可能会使患者感到治疗更加可靠。治疗师如何考虑治疗和如何选择关键问题，对治疗进一步深入也会产生一定影响。因此，在心理治疗的疗效研究中，研究者需要对这些可能的影响加以观测。
5 临床有效性
虽然疗效研究在方法学上十分严格，从随机分配、治疗手册和患者的同质性等多方面保证了研究的内部效度。但是在临床的可推广性方面，其外部效度却受到了限制。为了使疗效研究和临床应用能够更为紧密地结合，近年来，关于心理治疗有效性( effectiveness)的研究方法也在不断被验证。
这类研究指研究者在自然环境中，研究某种治疗方法对真实患者治疗的效果，以评估现实情境下治疗的实用性和可行性。因其重视外部效度和可推广性，故研究中并不严格区分患者的共病情况和病程，对效果的评估包括个人能力、生活质量和人格等方面的改善，而不局限于以临床症状改善为标准。
一般而言，临床有效性研究的对象是常规心理健康服务机构中的治疗效果，治疗师、患者和治疗方法均具有良好的临床代表性，研究花费少。但其缺点是，由于效果受到多种未受控制变量的影响，所以难以确定治疗方法与效果之间明确的因果关系。
6述评
根据科学家-实践者模型，临床心理学的实践是基于完整的实证治疗原理以及治疗证据而建立起来的。心理治疗在结构化与非结构化之间摇摆，这就意味着其疗效研究中的质量控制比单纯的药物研究要复杂得多。
除设立严格的入组标准和对照组外，心理治疗师作为治疗的重要媒介，其自身对治疗技术的准确实施以及对操作流程的严格把握是疗效研究可靠性的关键。为避免更多人为混杂因素的干扰，从而提取出较为纯粹的治疗效果，在疗效研究中应尽量保证治疗手册使用上的规范性，并对治疗师自身的因素加以评估。
疗效研究的另一重要因素在于评估指标的合理选用。在既往心理治疗的疗效研究中，研究者所选用的观测指标通常为症状的严重程度，以及情绪、生活质量和社会功能的改善程度。
然而对于某种特定的心理治疗方法而言，这类观测指标往往过于泛化，它们并不一定能够紧密地对应特定的心理治疗技术所引起的心理活动的改变。因此，在评估指标的特异性方面，应该开发更适合某种理论的特殊工具，以便更好地了解治疗的内在机制。
另外，任何一种疗效研究设计都需要采用与之相匹配的统计方法，才能够充分地获得研究中所收集到的信息。心理治疗疗效研究中的某些局限可能是统计方法的局限。比如心理治疗研究中往往会出现很多复杂因素的干扰，这就需要研究者寻找相应的高级数据处理方法对此进行考察，不能简单地忽视研究中出现的诸如动态波动或个体差异问题。
最后，心理治疗疗效研究的目的是要将研究的结果应用于临床。这就需要在方法学上考虑如何在严格质量控制的情况下揭示复杂的临床现象。研究者应对心理治疗门诊等自然环境下的临床有效性予以重视，探讨如何在临床实践中增进心理治疗的效果。
文章摘自《中国心理卫生杂志》 2014年 第28卷 第3期 P163~166
文章作者：李晓苗 李占江
