长安雪后似春归，积素凝华连曙晖。
色借玉珂迷晓骑，光添银烛晃朝衣。
花萼楼前雨露新，长安城里太平人。2020 年 12 月 19 日，「精」英论道精神医学青年医师研讨会的车轮历经漫漫长路，终于登陆十三朝古都「西安」。尽管冬至已至，但在精神医学的春天里，仍然百家齐放，百花争鸣。
本次研讨会议邀请到昆明医科大学第一附属医院许秀峰教授和西安交通大学第一附属医院马现仓教授共同担任会议主席，与国内「精」英同道们一起，聚焦精神分裂症的新理念与新变化，围绕相关治疗药物的优选方案，从临床实践出发，坚守精神医学实践中的科学定位与哲学思维，分享最新学术观点和临床经验。
从「新」出发：精神分裂症治疗路在何方
全球疾病负担 (GBD) 研究 2016 数据显示，中国精神分裂症的年龄标准化患病率最高（0.42% [95% UI: 0.38-0.48]），带来沉重的诊疗负担 1。不仅如此，精神分裂症患者依从性差，复发率高，失能严重 2，远期预后并不乐观。改善精神分裂症的治疗预后，究竟路在何方？广州医科大学附属脑科医院何红波教授从新理念和新治疗出发，提供了参考答案。
阳性症状是重要的诊断和治疗维度，一代和二代抗精神病药物改善效果相当 3。阴性症状和认知症状对预后的巨大影响逐渐得到重视，大量研究提示阴性症状对社会功能和生活质量改善具有重要的预测作用 4,5，认知功能损伤与治疗期间社会功能改善息息相关 6，同时也成为治疗难点。研究表明，硫利达嗪、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、鲁拉西酮和依匹哌唑可显著改善社会功能，且与安慰剂相比差异显著 7。随着 2019 年波兰首个针对阴性症状的管理指南的颁布，阴性症状的管理重要性推到新的高度 8。在不良反应方面，越来越多的研究表明，第二代抗精神病药物（SGAs）与体重增加、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和心血管风险增加密切相关，进而导致多系统躯体疾病的发生，阻碍治疗达标，影响依从性 9,10,11。随着代谢不良反应降低的新型抗精神病药物，如布南色林、鲁拉西酮的上市，给降低不良反应带来了希望。
个体化治疗是改善患者治疗依从性的有效途径 12。随着 DSM-5 等新诊断标准的颁布和越来越多安全性更好的新药的临床应用，精神分裂症生物标志物的研究拓展，以及诊疗程序的开发，使精神分裂症的个体化治疗成为可能。精神分裂症的个体化治疗条件逐渐成熟，有望进一步改善治疗预后。
戮力同心：坚守精神医学实践中的科学定位与哲学思维
医学不仅是智力意义上的科学，也是人类学意义上的文化。空军军医大学附属西京医院王化宁教授认为，如将文化行为底布，我们常常忘了医学的多色，往往以简单的白色涂抹。甚至有时我们连画布都懒得展开，直接在 A4 纸上复制打印。因此，医学需要一次「尼罗河泛滥式」的变革，精神卫生工作者应该用科学的框架去认识医学的人文本质，用医道来打破科学精神与人文传统间的壁垒。
文化对疾病定义、发病机制探索、诊断标准的制定以及疾病的干预都会产生影响。对于每一位投身医学职业的人士，是毕生对生命意义与独立职业价值的追索。王化宁教授指出，在文化中蕴含的人文哲学思想和规范的治疗技术（包括各种心理治疗和其它干预方法）之间，还有一道鸿沟，需要用文化的力量来积蓄科学发展的雪球心，让医学中的科学主义跳出线性发展的轨迹，实现跨越式发展。
运筹帷幄：精神分裂症治疗的换药「锦囊」
荟萃分析表明，在精神分裂症急性期的药物治疗中，与安慰剂相比，只有少数患者取得了良好的应答率（23%）13，而在巩固期治疗中，仍有将近 57% 的患者经历多次发作或持续的精神病症状 14。如何优化精神分裂症的药物治疗？浙江大学医学院附属第一医院胡少华教授带来了换药的「锦囊妙计」。
代谢综合征、体重增加、心血管事件等不良反应，是精神分裂症药物治疗的「拦路虎」15。疗效不佳和不良反应不耐受成为患者不能长期坚持治疗的重要原因 16。此时，恰当的换药策略是处理问题的方法之一。胡少华教授指出，在疗效不佳、无法耐受不良反应、依从性差时，应考虑更换药物方案 17。依据患者的需求，可选择的换药方案包括直接转换、交叉滴定和继续用药-缓慢滴定-停药 17。
值得注意的是，在考虑转换到另一种抗精神病药物之前，如果治疗 2 周后应答不佳，临床医生应该评估患者是否已经接受了足够剂量的首选一线抗精神病药物治疗 2-4 周 18。对于多次发作或慢性精神分裂症患者，选择另一种具有不同受体干预特征的抗精神病药物可能是最为合理的 18。
世界生物精神病学会联合会（WFSBP) 指出，鲁拉西酮是用于换药治疗证据支持较充分的药物 19。何出此言呢？鲁拉西酮是多巴胺 D2 和 5-HT2A 受体的拮抗剂，其受体结合特性决定其优越的疗效与心血管代谢安全性 20。
汇总分析显示，鲁拉西酮治疗 1 周阳性症状、思维紊乱、敌对/兴奋相对安慰剂组显著改善，其他维度治疗 2 周时显著改善 21。同时，存在鲁拉西酮相关不良事件风险因素的患者比例更低 22，相对于其他第二代抗精神分裂症药物具有更好的治疗依从性 23。循证显示其他抗精神病药转换至鲁拉西酮方案灵活，治疗成功率高，可进一步改善治疗疗效并改善患者生活质量，换药期间耐受性良好，罕见严重不良反应 24,25。
一专多能：鲁拉西酮在临床实践的应用
鲁拉西酮等新型抗精神病药物给精神分裂症的药物治疗带来了全新的选择。山东省立医院王斌教授从两个病例出发，分享了鲁拉西酮在临床实践中的应用。
第一例患者是 20 岁男性学生，主诉「情绪低落，孤僻，行为怪异 1 年余」。初始外院诊断为「躯体形式障碍」，给予阿立哌唑、舍曲林治疗 4 周，疗效不理想，患者仍担心自我长相，恐惧照镜子。生化检查无异常，PANSS 总分 104，其中阳性因子分 37，阴性因子分 21，PHQ-9 评分 9 分，GAD-7 评分 11 分，DSST 评分 12 分。诊断考虑精神分裂症。王斌教授指出，多数首发精神分裂症患者对治疗反应良好，常对治疗反应以及不良反应更为敏感；首发患者由于对疾病认识不足、自知力差等多种因素影响，导致治疗依从性的下降，如果药物副作用较大，治疗中断率增加，由此导致复发风险的增加，治疗长期预后差。
该患者系靑年男性，在校学生，选择口服药物需考虑药物对于体重及代谢的影响，对于认知功能的改善情况，症状较丰富，需考虑广谱而又强效药物。研究表明，鲁拉西酮可改善精神分裂症急性期患者阳性症状和阴性症状，稳定维持多维度症状改善 21,26，对体重、泌乳素及代谢影响轻微，依从性良好，故换用鲁拉西酮 20 mg qn，1 周后加量到 40 mg qn，2 周后症状明显好转，4 周后病情完全恢复，生活质量明显改善。PANSS 总分 42，其中阳性因子分 13，阴性因子分 9，PHQ-9 评分 3 分，GAD-7 评分 2 分，DSST 评分 32 分。
第二例患者是 19 岁女性学生，主诉「妄闻，敏感多疑，情绪不稳 5 年余」。2 年前患者诊断为精神分裂症，给予帕利哌酮、艾司西酞普兰、奥氮平治疗疗效欠佳，认知功能下降，换用舍曲林、帕利哌酮及布南色林后，仍然白天困倦、心烦，觉得母亲对自己不利。考虑到鲁拉西酮能够改善阳性症状、认知功能和情感症状，同时心血管代谢安全性良好，故换用鲁拉西酮 20 mg qn，逐渐增加至 120 mg qn，病情逐渐缓解，恢复正常生活学习。
王斌教授总结道，鲁拉西酮可用于治疗精神分裂症，疗效较好，安全性高，依从性好。尤其是对于高功能需求的患者，有效助力患者长期预后，做到「一专多能」。
「精」英论道：精神分裂症代谢问题的「防」与「治」
作为本环节的主持人，上海市精神卫生中心王振教授指出，目前精神分裂症的治疗需求不仅包括控制急性症状，还应包括多维度症状的改善，同时兼顾治疗的安全性。其中精神分裂症患者的代谢问题，如何做好「防」与「治」？
新疆维吾尔自治区人民医院邹韶红教授：20%～43% 的精神分裂症患者会发生代谢综合征，这个比例高于普通人群，值得关注。代谢问题将导致疾病复发率升高，患者依从性下降，带来心血管事件，损害认知功能。因此精神分裂症患者应做好血糖、血脂、血压、体重等代谢指标的评估。如病情控制良好的患者合并代谢综合征，可换用引起代谢风险较低的抗精神病药物，或减少原有药物剂量，联合代谢风险较低的药物，如鲁拉西酮。
长春市第六医院张延赤教授：抗精神病药物引起的代谢问题及其不良后果值得关注。临床上应根据代谢风险不同，如高危人群、临界人群或合并代谢疾病人群，来选择个体化的治疗方案。在病情控制良好的患者合并代谢综合征时，可换用引起代谢风险较低的抗精神病药物，如鲁拉西酮等。随着这些新型抗精神病药物的问世，因其良好的疗效和安全性，它们将得到广泛的应用。
昆明医科大学第一附属医院程宇琪教授：精神分裂症的管理，已经从控制症状提升至改善生活质量和恢复社会功能的高度。所有抗精神病药物都有潜在导致代谢综合征的风险，只是程度各不相同。＜18 岁或首发患者发生代谢综合征的方向更高。除了药物因素，精神疾病本身就是引起代谢异常的危险因素。在治疗上应选择对代谢影响较小的药物，同时注重生活方式的改善，对患者进行综合管理。未来对精神分裂症患者利用 AI 辅助进行决策将成为发展方向。
总结
未来精神分裂症的治疗，应从症状的全面控制、降低药物不良反应和个体化治疗进行。精神分裂症的药物治疗在一些情况下需要优化，掌握合适的换药策略。其中鲁拉西酮具有明确的疗效和安全性，是用于换药证据支持较充分的药物。另外，在诊治过程中，需要用文化的力量来积蓄科学发展的雪球，让医学中的科学主义跳出线性发展的轨迹，实现跨越式发展。
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