心身疾病太难治？共病连理终可破！

关头雾露臼蒙蒙，关下斜阳照树红。

过了秋风浑未觉，满山秔稻入闽中。

在「鹭岛」厦门，秋风已过的立冬时节，却浑然不觉冬天的到来。因为，2020 年「精」英论道精神医学青年医师研讨会第六站再次于线下重聚，于 11 月 7 日奉上了一场丰盛的学术盛宴，点燃了澎湃的学术热情。

心身疾病主要由或甚至全由心理因素引起，然后出现躯体症状，同时又出现了相应的器质性病理改变或者是已知的病理生理过程 ¹。研讨会力邀复旦大学附属中山医院季建林教授和厦门市仙岳医院王文强教授共同担任会议主席，同时邀请到多位精神医学界大咖作为讲者，共同聚焦心身健康，围绕从整体的模式建设整合，到具体的心身症状心理治疗和共病管理，再到特殊人群焦虑障碍的优化治疗等细节内容，分享最新研究进展和学术经验。

取长补短，统筹兼顾：心身医学的整合模式探索

躯体症状可与抑郁、焦虑同时存在，互相影响。此类患者如何进行规范管理？中南大学湘雅二医院张燕教授就综合医院非精神科的心身健康整合模式建设进行了深入探讨。

张燕教授指出，躯体症状是抑郁症患者的常见症状，而躯体疾病伴有抑郁障碍也较为普遍 ^2,3。同样，焦虑也可导致患者出现心血管系统、消化系统等躯体症状 ⁴。在综合性医院，这些心身障碍患者常以躯体症状为主诉就诊于非精神科 ⁵，因此整合医疗服务的构建显得至关重要。张燕教授以麻省总医院精神科为例，该科床位仅 20～30 张，却拥有 500～600 名精神科及临床心理科工作人员，大都分散在其他科室进行联络会诊、多学科诊疗等。在抗击新冠肺炎疫情时，由精神科医师参与的多学科诊疗在成功救治病患、减轻医务人员负担的过程中发挥了重要作用。张教授建议，非精神科医师应掌握抑郁、焦虑的主要症状，了解躯体症状可作为抑郁、焦虑患者的主诉，熟悉相关的评分量表，进行适当的抗抑郁或焦虑药物处理，同时加强与精神科医师合作，必要时转诊心理科。

从「心」出发，多管齐下：心身症状的心理治疗

心身症状如何进行心理治疗？南京医科大学附属脑科医院王纯教授从迄今一百多年历史的心理治疗流派出发，阐述了心理治疗的核心特质、治疗模式和干预策略。

王纯教授说，未来心理治疗应以患者为中心，不应该再区分流派。基于精神医学框架的心理治疗，核心特质是以诊断、循证和指南推荐为基础，而且能够进行客观评估、操作性强，即必须以疾病的症状和诊断为前提，通过治疗改善症状和功能，发展人格，这种心理治疗通常包括两种模式，即基于症状的心理治疗决策和基于神经科学基础的心理治疗决策。在基于症状的治疗决策中，可针对感知觉症状、情感症状、身体症状等选择治疗方法。

另外，放松训练、催眠、正念减压（MBSR）、失眠干预等身体技术的证据等级各有不同，正念减压（MBSR）和失眠干预（CBT-I）的证据等级较高。                                   

息息相关，殊途同归：抑郁、焦虑、疼痛共病的诊治

疼痛和抑郁、焦虑相互影响，一方面，抑郁、焦虑导致疼痛症状发生或疼痛加重，另一方面，疼痛导致抑郁、焦虑疾病发生。当抑郁、焦虑共病疼痛时，如何科学地进行诊治？青岛市精神卫生中心孙平教授阐述了三者的共病现状、机制及管理，与同道分享了自己的临床感悟。

疼痛对机体产生众多负面影响，以焦虑和抑郁最具代表性 ^6,7，其中疼痛、恐惧和抑郁可形成负反馈循环 ⁸。从机制上看，抑郁症和焦虑症的疼痛症状与疼痛的中枢敏化有关 ⁹。抑郁焦虑与慢性疼痛神经调节存在共同通路，神经影像学的研究表明两者脑区有重叠 ^10,11。此外，痛觉中枢位于丘脑，而抑郁与丘脑有关，大脑边缘系统也是抑郁、焦虑与疼痛相互影响的结构基础。在神经递质方面，5-羟色胺和去甲肾上腺素功能紊乱是抑郁焦虑障碍的生化基础 ¹²，而 5-羟色胺和去甲肾上腺素又是大脑和髓质镇痛系统的一部分，其下传通路调控痛知觉的形成 ¹³。

孙平教授说，抑郁焦虑应作为疼痛患者（如头痛）的临床评估内容，采用 PHQ-9 和 GAD-7 量表自评。对于疼痛和抑郁/焦虑的共病治疗，可采用药物治疗和非药物治疗，药物治疗包括抗抑郁药、钙离子通道调节剂等。孙平教授强调，要建立以患者为中心的理念，形成个体化治疗和优良的医患关系，全面评估患者症状、疗效等，同时进行心理康复治疗、健康教育等。

因人而异，精准施治：特殊人群焦虑障碍的优化治疗

我国焦虑障碍 12 月患病率高达 4.98%¹⁴，但我国焦虑患者治疗不足，与欧美相比差距巨大 ¹⁵，疾病负担严重。厦门市仙岳医院陈贵兵教授认为，需采取以人为本的个体化治疗作为焦虑治疗的原则，对于共病患者、处于妊娠期、围生期或哺乳期的女性以及老年人等特殊群体，治疗更需因人而异 ^16,17。

焦虑患者常共病其他精神疾病和躯体疾病 ^18,19，其中抑郁是焦虑的重要精神共病 ²⁰。中国指南强调，焦虑共病患者治疗方案需适合共病特点，安全系数高是共病患者焦虑药物治疗的重要标准 ¹⁶。而老年患者治疗中更容易存在安全性问题 ²¹，如药物相互作用、苯二氮䓬类药物潜在风险等，需更关注药物安全性。

我们知道，SSRI、SNRI 和 TCA 类药物的低选择性是导致不良反应的出现的重要原因 ²²。与它们不同的是，5-HT1A 受体部分激动剂通过精准干预 5-HT1A 受体实现抗焦虑作用 ²³，同时镇静作用轻、不易引起运动障碍、无呼吸抑制作用、对认知功能影响小 ¹⁶。研究表明，坦度螺酮抗焦虑疗效与 SSRI/SNRI 相当，治疗焦虑症状安全性优于艾司西酞普兰 ²⁴；另一项研究表明，与 SSRI 相比，在 SSRI 基础上联用坦度螺酮 30～60 mg/d 治疗亦具有良好的安全性 ²⁵。

精英论道：心身医学新进展及应用

北京大学第六医院石川教授：心身疾病包括糖尿病、高血压、支气管哮喘等，「心」与「身」关系密切，可以互相转化。在心身疾病中，心理因素究竟占比多大，是否使得躯体疾病更加难治或产生抵抗，值得深入研究。

宁波市康宁医院张媛媛教授：新冠疫情后，儿童青少年心理问题突出，门诊就诊量明显上升，这与疫情期间作息混乱、过度使用手机、人际及亲子关系存在问题等因素有关。在治疗上，仍应首选心理治疗。

常熟市第三人民医院尤晨教授：对于抑郁症患者，应关注认知损害。通常表现为执行能力下降、办事效率下降等。治疗上应遵循个体化原则，整合治疗手段，如采取心理治疗（认知矫正治疗）、物理治疗（重复经颅刺激）等，选择 SSRI 或 SNRI 作为药物治疗。

总结

在综合性医院，以躯体症状为主诉就诊于非精神科的心身障碍患者非常常见，这对医院建设心身健康整合模式提出了要求。心理治疗在心身症状的治疗中占据重要地位，核心特质是以诊断、循证和指南推荐为基础，而且能够进行客观评估、操作性强。抑郁、焦虑、疼痛常常以共病存在，拥有共同的调节通路和神经递质，要建立以患者为中心的治疗理念。对于患有焦虑症的共病患者、老年人等特殊群体，更强调治疗安全性需求。5-HT1A 受体部分激动剂更准确干预治疗靶点，可避免治疗过程中不良反应的出现。

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