患者，女性，45 岁，因「情绪低落 3 个月」就诊。
患者于 3 个月前无明显诱因出现情绪低落，无发热，无喘息及呼吸困难，病史询问中特别强调自己心情一直不好，而把自己当前的状态描述为「这不是我自己」，并且感觉自身精力减退、体重增加了 5 kg，但食欲并没有增加，就诊于当地门诊，并给予口服「「盐酸氟西汀片、盐酸米那普仑、维生素 B1 等」（具体量不详）治疗，效果欠佳，仍感到自己情绪低落，为进一步诊治，遂入院。患者自发病以来，精神欠佳，饮食一般，小便正常，大便干燥。
既往史：否认精神病史，否认其他躯体疾病，每天吸烟 5 支；
个人史：无高血压、心脏病及遗传病史；
家族史：自诉她的舅舅患有精神分裂症。
精神状况检查：表现疲乏，对查体合作，眼睛交流良好，存在精神运动性抑制，无震颤，语速略慢，交流过程中反应尚可，交谈过程中患者反复强调「这不是我自己」，思维过程清晰，逻辑性强，没有自杀或伤人观念，否认幻觉及妄想，判断力和冲动控制能力未受损。
入院查体：T：36.5℃，Bp：120/70 mmHg，头发粗糙、干枯，躯干四肢未见明显皮疹，神清，精神欠佳，贫血貌，双侧甲状腺弥漫性增大，无明显压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，心率和心律无异常，神经系统查体合作，病理征（-）。
辅助检查
血常规：wbc：9.7x10^9/L，Hb：89 g/L，plt：376x10^9/L，crp：2 mg/L
尿常规未见异常；血糖：5.4 mmol/L；钾、钠、氯未见异常；头颅 MR 示：多发性腔隙性脑梗塞
甲功：FT3：0.471 nmol/L、FT41.23 nmol/L、TSH＞100 uIU/ml、TPOAb：118 IU/ml、TgAb：367 IU/ml。
甲状腺彩超：甲状腺回声增粗增强分布不均匀.
心电图：窦性心律，肢导低电压，T 波改变。
分析：
1、患者女性，精神科就诊，主诉情绪低落、精力减退、体重增加，食欲正常，既往否认精神病病史，且存在明显抑郁情绪，无其他明显症状，体格检查中值得注意的是：甲状腺弥漫性肿大、头发粗糙、干枯、贫血貌；
2、甲功：FT3：0.471 nmol/L、FT41.23 nmol/L、TSH＞100 uIU/ml、TPOAb：118 IU/ml、TgAb：367 IU/ml。
3、甲状腺彩超：甲状腺回声增粗增强分布不均匀。
诊断思路：
尽管患者病史中的表现符合重性抑郁发作，但有两点不典型表现：
（1）体重增加而食欲不增加可能提示代谢改变；
（2）甲状腺肿大的重性抑郁障碍患者中少见，该患者存在此体征，提示应该进行特异性的实验室检查。
最后诊断：躯体疾病（甲减）所致心境障碍
可能导致抑郁的躯体疾病
导致心境障碍的躯体疾病
知识点总结：
1、完整的躯体疾病史、体格检查、常规的实验室检查，包块甲状腺相关检查，对于心境障碍首次发作的患者来说是至关重要的；
2、非典型症状，如不伴有食欲增加的体重增加，提示心境障碍可能是由于其他躯体疾病导致的；
3、要做出其他躯体疾病所致的心境障碍（抑郁或双相）的诊断，躯体疾病必须与心境障碍之间存在因果和生理学关系；
4、重性抑郁障碍的发作是由躯体疾病本身引起，还是由治疗躯体疾病的药物引起，这往往在临床中很难鉴别，临床判断和有关这些症状出现时间顺序的病史，在鉴别以上情况时会有很大帮助；
5、非内分泌科的医生对甲减的认识不足，不重视甲功的筛查。
参考文献：
[1] 精神病学，第 6 版
[2] 徐俊涛．原发性甲状腺功能减退症的误诊分析 [J]．数理医药学杂志，2018，31（2）：181-183．
