关于精神残疾认定的复杂病例一例

2019-05-29 18:48 来源:丁香园 作者:邱雨佳
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案例

鲍勃今年 50 岁,原先是一家大公司的工厂经理,但与同事和上司相处有困难。最终,他因在没有征求上司意见的情况下就制定了安全政策、并要求下属遵守规定时遭到下属投诉而被解雇。在业余时间,鲍勃通过出租和买卖房屋赚钱。

他去看心理医生,声称创伤后应激障碍(PTSD)的症状是由他受到的骚扰和他雇主的错误解雇造成的,并想让心理医生填写残疾认定表格。鲍勃一直在讨论他与同事和上级相处的问题,但他说他终于意识到「问题出在我身上。我总是压力很大,全职工作让我没有任何空余时间给自己减压。我刚刚发现我有资格获得永久残疾,并根据我的任期得到全额支付的工资——这很棒不是吗?」

但鲍勃的心理医生充满焦虑与恐惧,患者定义的残疾概念似乎存在问题。工作确实是持续焦虑的来源,但鲍勃已经工作多年了。即使他目前的工作环境真的很糟糕,他显然有能力胜任其他重要工作。承认为工作而苦恼的患者与要求残疾认定的患者不同。这里涉及到患者与治疗者的身份差异,患者不会对自己进行功能评估,而专业人士会。

如果心理医生根据患者的症状和表现报告 (如工作任务执行困难) 确定患者有严重的功能障碍,下一步就是对其进行残疾评估。残疾评估应由第三方精神卫生专业人员进行,因为心理医生具有内在的利益冲突: 他的任务是以倾听和理解帮助患者恢复精神健康、减轻痛苦,而不是帮助患者获得残疾补偿。心理医生给患者灌输希望和信心,帮助患者恢复健康的心理运作状态。许多情况下,将患者认定为残疾与治疗患者是南辕北辙的

两难问题

但是当患者说他需要残疾人认定时该怎么办呢? 当患者不顾你的专业意见,认为工作实际上不是意义和价值的源泉也不是处理人际关系和生活问题的绝佳场所时,该怎么办呢?当患者认为他不能工作,而身为治疗者的你却不这么认为时该怎么办? 如果不同意或拒绝他的要求,将会使良好的医患关系产生裂痕。病人很可能把他的工作上的受害感、无助感和愤怒转移到医生身上,这对心理医生和病人都是有害的。

如果心理医生接受患者的要求,并提交了所需的残疾认定文件会怎么样? 这种情况同样存在问题,相当于医生告诉患者「你病了,你废了,至少暂时精神崩溃了」,同时也暗示医生无法治愈患者,因此放弃了治疗。就像上述患者,在长期残疾的情况下,后者的隐含意义更深刻。因此,治疗者有两种选择: 要么反对残疾认定,破坏治疗关系; 要么支持残疾认定,从而对患者康复的几率表示悲观,并将工作及其内在价值从病人的生活中移除。

唯一合理的选择——特别是对于长期残疾评估,是将患者转介给第三方评估。转介给职业或法医精神病学家是很好的选择,因为他们了解精神病理学和疾病的功能和预后影响。不幸的是,在我们讨论的情况下这并不可行。法务文件要求心理医生认为患者有残疾,以至于不能接受第三方评估才能转介给法医精神病学家。心理医生被戴上了手铐。

故事后续

这位心理医生不同意将患者诊断为 PTSD,他选择提出警告,明确说明填写残疾认定文件的危险性。他警告说,从本质上讲,这等于承认了自己的失败,患者对他在这个领域的信任将会动摇,专业人士将认定患者的核心能力严重损害、失去社会功能。

他告诉患者,放弃工作就会失去一个目标的来源,并讲述了弗洛伊德关于精神健康的「爱与工作」等式。此外,他对自己帮助患者康复的能力充满信心,他希望这个人能改善他的不良行为模式、提高他有效工作的能力。他援引知情同意书,允许患者做出决定。

随之而来的是治疗失败,患者选择了残疾认定。在两周内,患者感到明显的缓解。

但不久之后,他变得极度焦虑,无法有效地规划和利用他的新空闲时间,每一分钟的空闲时间都使他更加逃避。他感到比以往任何时候都更加破碎,与一群功能正常的同龄人分开,使他成为一个承认失败的弱者,一个不再为社会、家庭或自己的幸福做出贡献的人。极度的羞愧压倒了他,随之而来的是极度的愤怒,这种愤怒错误地指向那些他认为造成他痛苦的人和制度。

这些施虐者中首当其冲的是谁? 他的心理医生在不到一个月后被解雇,取而代之的是一位更鼓励患者康复的医生。在患者看来是敌对的那位心理医生,经历着一种深刻的无能为力和内疚感。

结语

虽然在某些情况下,给予患者残疾认定是合理的、必要的和人道主义的,但请求残疾认定的案例,往往以患者和治疗者共同的悲剧告终。

这是一个警示故事,但却是一个可以避免的故事。心理医生必须强调自己的底线,避免在治疗中扮演治疗者/评估者的双重角色。一些保险公司和雇主要求心理医生进行残疾评定的制度需要再三考量。患者应当被鼓励重返工作岗位、重拾信心,获得自我康复能力和对医疗体系的信任。

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编辑: 郑涵之

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