老年精分患者的预后及治疗现状

2019-05-24 16:38 来源:丁香园 作者:邱雨佳
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根据最新统计数据,超过 55 岁的老年精分患者人数已占精分患者总人数的 25% 以上,并且在 60 岁以上罹患精神疾病的老年人中,精神分裂症已成为第三大致残因素。老年精分患者的人均医疗费用也较其他慢性疾病大。

2025 年全球预计将有 110 万名老年精分患者,2050 年将增长至 1000 万名。面对如此庞大的人口压力,科研界针对老年患者的精分论文却不到 1%。

发病率和死亡率

老年精分包括青年发病持续至老年的患者及老年发病的患者,并按年龄分为两类,老老人(≥ 75 岁)、年轻老人(55 至 74 岁)。尽管目前长寿的精分患者不在少数,精分患者的预期寿命依旧比健康人群短一些,其死亡率为健康人群的两倍,与健康人群的差距在过去十年中不断拉开。在老老人患者中,自杀与事故致死率高于健康同龄人。

精分老人患有充血性心力衰竭、慢性肺阻塞性疾病和甲状腺功能减退疾病的几率较同龄人增高,可由精分患者饮食不当、缺乏锻炼、吸烟或抗精神病药物副作用引起。

阳性症状与阴性症状

我们以往认为老年期以精分阴性症状为主导,阳性症状减退。但一些研究表明,情况并非如此。某项跨国精分试验跟踪了全球共 18 组患者 15 至 25 年,发现 77% 的患者没有明显的阴性症状。同样,另一项纵向研究也发现阴性症状并未随时间有明显波动。从临床角度来讲,阴性症状并不是老年精分患者的主要矛盾,其症状强度与患者年轻时相当。

认知

精分会导致认知损害,老年精分患者在执行功能、思维速度、注意力/警觉性、工作记忆、听觉/视觉学习能力、逻辑思维能力和问题解决能力上有明显缺陷。

研究发现,居住环境不同会导致患者认知功能减退程度不同,回归社区的精分患者认知能力与 65-70 岁未患病老年人类似。长程精分患者认知功能减退程度增大,当年龄超过 65 岁时更为显著。

一项纵向研究发现,50% 的患者认知能力稳定,40% 出现轻微下降而 10% 显著下降。健康同龄人的认知能力下降过程与认知能力稳定的精分患者一致。

由于大多数研究发现老年精分患者的认知功能与健康同龄人相比没有明显下降,人们认为精神分裂症是一种早衰综合征。因此,保持和改善老年精分患者的认知功能是个人和公共卫生事业的重要目标。

痴呆

老年精分患者的痴呆患病率预计将显著增加。与普通人群相比,老年精分患者在 80 岁之前患痴呆症的风险增加了两倍。与痴呆相关的几个风险因素包括年龄、教育程度低、发病前认知功能障碍、心血管疾病、多药治疗以及酒精和/或药物滥用史。

老年精分患者痴呆的病因尚不清楚,但长期暴露在高抗胆碱能负荷下与精分患者和非精分患者的认知缺陷有关。且有精神分裂症或高抗胆碱能负荷的老年人认知功能障碍情况与阿尔茨海默症患者的情况一致。

老年精分患者在增加新药前应评估抗胆碱能负荷。

自知力

50% 的精分患者存在中到重度的自知力缺陷。自知力影响了患者对其精神障碍的认识,降低了治疗依从性,严重影响疾病的预后。一篇研究年龄对成年精分患者疾病自知力影响的综述显示,患者的自知力受损遵循 U 形轨迹,即第一次发作时自知力严重受损,中年时轻微改善,晚年又有所下降。

老年精分患者自知力受损与疾病严重度和认知能力之间的相关性更强。应尽早采用无创神经刺激技术、认知增强药物等进行早期干预以提高对疾病的认识。

药物治疗

老年人比年轻人更易受到抗精神病药物副作用的影响,因为随着年龄增大,药代动力学产生变化,增加了抗精神病药物在体内的分布量和半衰期。血脑屏障的通透性变化增加了大脑中有效药量,药物动力学变化减少了多巴胺能神经元和 D2 受体密度的绝对数量。

老年患者在 D2 受体占用比例较年轻患者低时就可出现锥体外系症状。「年老」也是增加抗精神病药物副作用的危险因素,此类副作用包括帕金森、迟发性运动障碍、跌倒、代谢综合征等。

尽管关于老年精分的药物研究有限,但临床研究发现,奥氮平和利培酮治疗老年精分效果灵验。研究建议将利培酮作为老年人精分的一线治疗药物,因为相比之下奥氮平具有较高的抗胆碱能负担。其他抗胆碱能负荷较低的第二代抗精神病药物如阿立哌唑和齐拉西酮也可纳入考虑范围。

非药物干预

非药物干预有助于减少精神病症状和巩固药物疗效。

认知矫正可通过反复的任务实践和策略思索来改善认知缺陷。接受认知矫正后,早期和中期精分患者的工作记忆较年老患者有更大改善。

认知行为疗法广泛用于解决老年精分患者的社会关系障碍、阳性和阴性症状以及情绪问题。社会技能疗法也在这一人群中被用来治疗社会交往困难,而各种锻炼项目可以减缓认知和日常生活技能的下降。

神经刺激

考虑到抗精神病药物对老年患者的不良影响,可以进行替代治疗。电休克疗法、经颅磁刺激和深部脑刺激术都是可行的方案。双侧电休克治疗对老年早期精分患者的急性和维持期治疗均有效,但对老年晚期精分患者无效。一项电休克治疗精分的初步研究显示,患者治疗后临床和生活质量有了显著改善,但还需规模更大的队列研究验证疗效。

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编辑: 郑涵之

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