早发现早干预,把精神病扼杀在摇篮里,是焉?梦焉?

2018-08-10 17:51 来源:上海精神卫生飘扬的绿丝带 作者:张天宏
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以幻觉妄想为主要表现的重性精神病(其中最常见的是精神分裂症)常常让人望而生畏,人们因为恐惧而不敢面对,也更谈不上及早的治疗。

据 2014 年我国的疾控数据显示,中国的重性精神障碍患者有约 1600 万,与这样一个庞大的数字相比,现有医学治疗手段的有效率则低得可怜(精神分裂症首次治疗的缓解率只有三分之一,治疗 5 年的缓解率也刚到一半 [1]),而 1 年复发率可达 50%,五年复发率更是达到了 80%[2-3]。

面对这样的医学困境有识之士纷纷将重性精神病的治疗希望寄托在了早期或者早早期。  

事实上这种早期干预的理念由来已久,早在 1927 年美国精神病学杂志上就有学者发文表示 [4],传统的针对精神病的治疗开始得太迟,虽然很多患者在发病前已经表现出很多非特异的症状,但到临床医生处理的时候往往是疾病后期的症状。换而言之,对于以精神分裂症为主要代表的重性精神障碍患者的治疗而言,我们可能已经错过了最佳的干预时间窗。

随着精神分裂症早期识别标准---精神病高危综合征的概念日趋成熟,相应的早期干预研究也越来越多地受到临床医生关注。

近 20 年来,在全球范围内已陆续形成北美地区、欧洲和澳洲三大区域性的精神病风险早期识别的队列研究团体。所谓精神病高危人群指的是近期(多指定为 1 年内)出现精神病性症状,如幻觉、怪异的想法,但程度较轻往往具有一定的现实检验能力即自知力。

例如,某人在 3 个月前第一次出现耳闻人语,并知道这是幻听,并非真实,则可认定其处于高危状态。   

又如,某学生总感觉周围同学在背后议论他,但并不完全确认这只是自己太敏感还是真实情况确实如此,为此苦恼而寻求帮助,也可认定为处于高危状态。‍

从精神医学的角度看,这一概念的形成无疑对传统精神医学根据症状一刀切的诊断模式提出了挑战,其挑战的着力点是对精神病性体验(幻觉、妄想)的自知力是否保留,强调了临床诊疗过程中需要对患者的自知力进行评估,具体而言,我们将以下 3 类临床前期表现列为临床高危综合征:

1.弱阳性症状综合征

通俗理解为症状严重程度要比临床期的精神病性症状轻一些,症状是指奇怪的想法,敏感多疑,幻觉,言语交流异常等,虽然存在症状但患者具有一定的自知力,能自我觉察并愿意寻求外界的帮助,一般症状出现在最近 1 年内。

2.短暂间歇性精神病综合征

通俗理解为症状严重程度与临床期的精神病性症状相当,失去自知力,但持续时间较短,总时间一般不超过 16 个小时。

3.遗传风险和功能减退综合征

是指一级亲属(父母,同胞兄弟姐妹,子女)有精神病发作史,或者本人符合分裂型人格障碍,且近期存在明显的功能下降,即无法照常工作/学习和生活。

精神病高危综合征的发展结局

与以往的精神分裂症临床研究的目的不同,针对高危人群的研究旨在阻断精神病发病的进程,而不再是传统意义上的缓解症状和减少功能受损。

要实现这一目的,首先要明确高危人群的自然转归。尽管各国报道的高危人群临床结局并不一致,较为公认的数据是有将近三分之一比例的高危人群会在未来的 2-3 年内转化为以精神分裂症为主要代表的重性精神病性障碍(主要为精神分裂症)。

国外学者对 1996 年至 2011 年的高危人群(2502 例)的临床转归进行荟萃分析 [5],在 31 个月随访时间内转化为精神病发作的平均转化率为 29.2%,在 6、12、18、24、36 个月各时间节点分别为 17.7%、21.7%、26.9%、29.1%、31.5%。

还有学者对高危人群的 10 年转化率进行了长期随访队列研究 [6],此项目纳入了 1993-2006 年期间入组的 416 例高危人群,随访时间长达 10 年,有 144 例转化为精神病,总的转化率为 34.9%,前 2 年转化患者占所有转化患者的三分之二,可见虽然前 2 年是转化较为集中的时期,但直到第 10 年末仍然存在一定的转化风险。

国内高危人群的研究起步较晚,尤其缺乏高质量长期随访的纵向队列研究。

从 2012 年开始,SHARP(ShangHai At Risk for Psychosis)项目在上海启动,该项目在引进开发中文版精神病高危综合征定式访谈工具和临床用筛查工具的基础上,首次报道了中国大陆精神病高危人群的分布情况:在心理咨询初诊者中,有约 5% 的人符合精神病高危综合征的标准,随访 2 年,有 29.1% 的高危者转化为精神病 [7],与其他国家的数据基本一致。

中国高危患者从症状出现到寻求专业帮助的平均时间约为 4 个月,而从症状出现到发生精神病转化的平均时间约为 12 个月。一些基线的临床特征如功能受损的程度、阳性症状的严重程度等可能对高危人群的临床转归具有预测价值。

高危人群的干预策略

虽然目前针对高危人群的治疗指南并未形成共识,多数仍停留在监测研究的水平,但还是在一些新兴领域形成了可喜成果。

与精神分裂症治疗相关研究不同,针对高危人群的干预策略有着更高的要求,原因是仅有不到三分之一的高危患者会真正转化为精神分裂症,那就意味着还有三分之二的高危人群可能并不进展,那么如果过早使用抗精神病药物可能存在过度治疗的问题。

因此对高危人群的临床干预既要无严重不良反应,又要有及时控制病情进展的疗效,需要同时满足「最大化干预效果」和「最小化损伤效应」。目前国际上符合此要求的早期干预手段包括营养支持、认知行为治疗、认知训练等。

1.营养支持

以补充不饱和脂肪酸(ω-3 PUFAs)为代表的营养支持方案是一种被精神科医生寄予厚望的早期干预方案,因为这一干预方案符合「最小化损伤效应」的原则,而干预效果方面,也有一定的实验证据,可惜的是该方案的有效性目前并未得到充分证明,临床研究的结果也是不一致的。

证据:支持性的数据来自 2010 年 Amminger 等 [8] 报道了一项应用 PUFAs 干预高危人群的随机双盲安慰剂研究,结果发现服用 PUFAs 的患者不但转化率明显低于安慰剂组(2/41 vs. 11/40),并且 PUFAs 干预组在阳性症状/阴性症状/一般症状/功能情况等多个方面均显著优于服用安慰剂组。

反证据:但近年来在美国进行的一些研究却未能重复该结果,在 2015 年的精神分裂症研究大会上,McGorry 等的报告中就提到,在他们的研究中,纳入 304 例高危患者进行 PUFAs 的随机双盲实验,并未发现两组存在转化率上的差异。

提示:PUFAs 干预疗效可能因人而异,特别是基线的 PUFAs 水平可能对疗效的影响不容忽视。下一步研究需要对高危患者的基线 PUFAs 成分进行分析,并对干预需要达到的目标(如改变ω-6:ω-3 比例的程度),提供更有针对性,且更标准化的 PUFAs 干预方案。

2.认知行为治疗

以认知行为治疗为核心的综合治疗方案以及以认知提高为目标的训练的疗效也在业内得到认可。

证据:2011 年进行了一项在高危人群中进行的随机对照试验 [9],共对 51 例高危患者分别进行了支持性心理治疗和认知行为治疗(CBT),结果 CBT 组无转化发生,而支持性心理治疗组有 3 例转化,且接受 CBT 治疗组的症状缓解得更快。

另一项来自 OASIS 队列的随访为期 6 年的研究,对多种干预模式进行了比较,结果他们发现 CBT 联合抗抑郁药的效果最优。

3.认知训练

早期认知训练如果能及时地缓解认知衰退的进程,不但能最大程度上保留高危者的社会功能,甚至对延缓精神病发作的进程都会起到重要作用。

证据:有学者进行了一项认知训练研究,比较了高危患者(10 例)和精神分裂症患者(16 例)语词流畅性训练和注意警觉训练的效果,结果发现相对于精神分裂症患者而言,高危患者的认知训练效果更好。

提示认知训练干预的效果可能取决于开展的时机,越早效果越好。同样,有学者在高危患者中进行了一项整合多种认知修复的综合干预模式与一般支持性治疗比较的研究,结果含认知修复的综合干预优势明显。

4.其他干预措施

还有一些得到小范围认可的干预方案值得临床关注:比如有氧锻炼(适当的体育活动)、物理调控(磁刺激、直流电刺激)、小剂量的药物(抗抑郁药或抗精神病药物)等,这些方案还需要进一步的大样本研究来证实其疗效。

把精神病扼杀在摇篮里的实现路线图

第一站:识别精神病高危人群。临床已经实现。

第二站:预测转化为精神病。辅以多种生物学标记,有望提高预测其未来转化为精神病的准确率。研究中。

第三站:有效干预,终止转化。在上述研究基础上,形成针对这些生物学标记的靶向或个体化精准治疗方案(下图)。已有探索,例如,基于高危人群脑功能连接异常(磁共振检查结果),可开展导航下个体化重复经颅磁刺激干预。

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针对高危人群的研究框架汇总:临床现象-行为学生物学标记-可干预靶点 [10]

我们有理由相信,随着越来越多针对早期精神病研究的深入,我们可以开发更有针对性的防控措施,一方面利用生物学特征的发现设计靶向干预方案,另一方面将利用更多的资源,全面优化组合服务策略,相信预防精神病发作不再是一种理想化的空谈。

参考文献

1. Lally J,Ajnakina O, Stubbs B, Cullinane M, Murphy KC, Gaughran F, Murray RM. Remissionand recovery from first-episode psychosis in adults: systematic review andmeta-analysis of long-term outcome studies. The British journal of psychiatry :the journal of mental science. 2017;211:350-358.

2. Gitlin M,Nuechterlein K, Subotnik KL, Ventura J, Mintz J, Fogelson DL, et al (2001).Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients withremitted recent-onset schizophrenia. The American journal of psychiatry158(11): 1835-1842.

3. Emsley R,Chiliza B, Asmal L, Harvey BH (2013). The nature of relapse in schizophrenia.BMC Psychiatry 13: 50.

4. SullivanHS. The onset of schizophrenia. 1927. Am J Psychiatry. 1994;151(6 Suppl):134-9.

5. Fusar-PoliP, Borgwardt S, Bechdolf A, Addington J, Riecher-Rossler A, Schultze-Lutter F,Keshavan M, Wood S, Ruhrmann S, Seidman LJ et al. The psychosis high-riskstate: a comprehensive state-of-the-art review. JAMA psychiatry. 2013;70(1):107-120.

6. Nelson B, Yuen HP, Wood SJ,Lin A, Spiliotacopoulos D, Bruxner A, Broussard C, Simmons M, Foley DL, BrewerWJ et al. Long-term follow-up of a group at ultra high risk("prodromal") for psychosis: the PACE 400 study. JAMA psychiatry.2013; 70(8):793-802.

7. Zhang T,Li H, Woodberry KA, Seidman LJ, Zheng L, Li H, Zhao S, Tang Y, Guo Q, Lu X etal. Prodromal psychosis detection in a counseling center population in China:an epidemiological and clinical study. Schizophr Res. 2014; 152(2-3):391-399.

8. AmmingerGP, Schafer MR, Klier CM, Slavik JM, Holzer I, Holub M, Goldstone S, WhitfordTJ, McGorry PD, Berk M. Decreased nervonic acid levels in erythrocyte membranespredict psychosis in help-seeking ultra-high-risk individuals. Mol Psychiatry. 2012; 17(12):1150-1152.

9. Addington J, Epstein I, Liu L,French P, Boydell KM, Zipursky RB. A randomized controlled trial of cognitivebehavioral therapy for individuals at clinical high risk of psychosis.Schizophr Res. 2011; 125(1):54-61.

10. 张天宏,王继军,王传跃. 阻断精神分裂症的发病进程——精神病高危人群的识别和干预. 科技导报 , 2017,35(4):40-44.

编辑: 余诗曼

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