患者男，47 岁，主因「消瘦半年，右上腹疼痛 3 天」入院。
一、病例特征
1. 患者先天性斜颈，余无特殊
2. 症状：右上腹痛，小便色黄，无畏寒、发热等不适
3. 体温：37℃ 脉搏：91 次/分，呼吸：20 次/分，血压 121/79 mmHg，巩膜轻度黄染，腹部平坦，右上腹肋缘下深压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。
二、辅助检查
1. 腹部超声：胰头处混合回声，胰腺后方混合回声，胰腺周围淋巴结样回声，肝脏实质回声密集，胆囊增大，胆总管增宽。
2. 胃镜：食管炎，慢性胃炎
3. 上腹部 CT：考虑为胰头区域肿瘤性病变伴腹膜后淋巴结增大；胆总管及胰管扩张，胆囊增大。
4. 血常规：白细胞 7.21×10^9/L，中性粒百分比 73.4%
5. 凝血象：Fbg5.83 g/L，D-二聚体 1.09 μg/mL
6. 肝功能：TBIL16.6 μmol/L；DBIL 8.9 μmol/L；ALT 43.5 U/L；GGT 773 U/L；ALP 288U/L；尿 AMY 1404 U/L
三、诊断
临床诊断：胰头肿瘤、阻塞性黄疸、肝功能不全、先天性斜颈。
鉴别诊断：消化性溃疡、胃肠功能紊乱、急性肠梗阻、心肌梗死。具体内容略。
四、手术治疗
手术指征：患者诊断明确，可排除其他鉴别诊断。
术中抽取胰腺包块脓液进行微生物学检查，并取胰腺组织及胰腺周围淋巴结送病理学检查。
五、微生物学检查
脓液常规涂片革兰染色，见下图（整体和局部）
镜下可见许多不着色的杆状细菌，俗称「鬼影」。
鬼影一般提示分枝杆菌属，于是加做抗酸染色，见下图（整体和局部）。
和医生沟通，并发出报告：找到抗酸杆菌 4+
2. 脓液普通培养结果：无细菌生长
按：正常情况下，封闭囊腔脓液应该同时送检厌氧菌培养。
六、病理检查
手术 3 天后病理结果回示：
1. 慢性胆囊炎
2.「胰头」少许胰腺组织显示慢性炎症
3.「胰腺病变组织」显示化脓性炎症伴坏死
4.「胰腺周围淋巴结」送检组织显示化脓性炎症伴坏死，局部肉芽肿形成。
按：病理结果否定了胰头癌，提示是炎症状态。化脓符合感染，肉芽肿符合分枝杆菌感染特征。
七、临床治疗
手术当天下午，抗酸染色阳性结果回报临床。手术后 48 小时后，临床予以异烟肼静滴以抗痨治疗。
按：正规情况应该是先鉴定，确定是结核分枝杆菌，再启动规范三联或四联抗结核治疗。当然，结核因其特殊性，可以试验性治疗。
按：此处单药，是患者当时不能口服用药。
按：条件许可，可以先确定耐药性，再行治疗。
八、讨论
根据革兰染色、抗酸染色结果，结合病理检查结果，此例「胰头癌」其实应该是分枝杆菌感染。
因为分枝杆菌胰头感染罕见，所以临床治疗延迟了 48 小时（病理是三天后回复。启动异烟肼时，病理尚无回报），体现了临床判断的谨慎。
时下热议诊断报告。其实此例可以发布诊断性报告，以提高临床的重视程度。
希望各位微生物学同仁既专业又敬业，夯实专业基础、发现专业线索，作工作中的有心人！
九、文献学习
查 pubmed，pancreas and mycobacterium 为检索词，一共才 130 篇文献。(pancreas and mycobacterium) or "pancreatic tuberculosis" 为检索词，才 276 篇。可见感染病例之少。
近期文献如下。
●最近的综述（J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;31(2):310-8.）题目是《胰腺结核病》。文章提到，胰腺结核罕见，近期有增加。该病表现类似胰腺癌，组织学结果常常让拟诊胰腺恶性疾病的医生很惊讶。一般表现包括腹痛、体重食欲下降、黄疸、发热、盗汗、外周淋巴结肿大。CT 评估很重要，不过 CT 无法区分肿瘤。内镜超声类似。组织学/细胞学检查显示有肉芽肿，同时抗酸染色显示有抗酸杆菌。治疗方面尚无随机或对照性研究，治疗建议类似其他结核病。标准抗结核治疗 6-12 个月后，一般会有良好的治愈率。
●美国文章（Pancreas. 2017 Aug;46(7):964-965.）提到，胰腺结核罕见，比例不到发展中国家全部结核病病例的 5%，最主要侵犯部位是胰头（Gastroenterol Rep (Oxf),2014;2:154-157.）。
●印度病例报道（J Clin Diagn Res. 2016 Nov;10(11):PD29-PD31.）：女性，腹痛、呕吐、有慢性胰腺炎病史。影像学显示是恶性肿瘤。内镜超声引导下细针穿刺组织显示为抗酸杆菌。抗结核治疗治愈。
●印度病例报道（Oman Med J. 2016 Nov;31(6):446-449.）：胰腺结核，伴典型的 CA 19-9 升高。一度误作恶性肿瘤。按：此例提示，不要盲从肿瘤标志物，要综合判断。
●美国病例报道（Endosc Ultrasound. 2013 Jan;2(1):38-40.）提到了胰腺结核误诊为恶性肿瘤，内镜超声引导下细针穿刺得以确诊。培养证实是结核分枝杆菌。
●瑞典病例报道（J Radiol Case Rep. 2013 Jan;7(1):1-11.），并将胰腺结核与囊性胰腺病变进行了影像学比较。
按：此例无论在疾病发生率、诊断经过、微生物学检查意义、处置、文献资料等角度，都有可以圈点、可以学习之处。国际上多是超声引导细针穿刺进行诊断和取材，国内可以考虑。
编者按
严格意义来说，此例应该完善微生物鉴定（无论是基于分离株的传统方式，还是基于原始标本的分子生物学方式）——明确种属才是感染性疾病确诊。
应该测试药物敏感试验（也有分子生物学方式）——基于敏感性才能进行感染性疾病精准靶向治疗。
应该进一步探究是否有其他体内感染灶——排除体内播散也是专业逻辑应有之意。
不过限于局地的专业能力储备，这些可能没有尽善尽美，实际也在进一步诊治之中。
此例汇报的亮点在于，一方面胰腺分枝杆菌感染罕见，另一方面实际确有误诊。虽然发生率低，但实例展示，对提高专业认识、扩大专业视野、避免直接错误诊断继而错误处置、体现微生物学检验重要性，还是很有裨益。未尽事宜，诸位巨眼，恳请海涵！
本文由京港感染论坛授权发布
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