防治产后抑郁,我们做什么?

2018-04-23 10:43 来源:丁香园 作者:高欣玥
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对于精神科医师来说产后抑郁(Postpartum Depression,PPD)并不陌生,是特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症,既包括发生产后轻度情绪低落或产后抑郁,也包括产后 2~6 周出现的程度较重的产后抑郁症。对于 PPD 起病时间的界定,从产后 1 天至产后 12 个月都有提及,甚至有研究表明 PPD 的发病可以发生在产前阶段。DSM-IV 将 PPD 的起病时间定为产后 4 周内,但 DSM-5 中已取消 PPD 概念,取而代之的是围产期抑郁(Peripartum Depression),特指妊娠开始至产后 4 周内发生的重性抑郁障碍。目前国际上较为工人的产后抑郁症的患病率约为 10%~15%,我国围产期抑郁症发生率约为 17.4%。

在中国医师协会精神科医师分会年会上,湖北省人民医院王晓萍教授就《防治产后抑郁,我们做什么?》做了主题分享,丁香智汇整理部分精彩内容以飨各位同道。

产后抑郁概念的变化

产后抑郁症是抑郁症中的亚型,指发生于产后 4 周内的重症抑郁发作。2015 年美国妇产科医师协会将围产期抑郁的时间界定为从妊娠开始至产后 12 个月内,这与我国临床中的经验也相吻合。相比于普通人群的抑郁症发病率来看,围产期抑郁发病率相对较高,在国际上较为公认的发病率约为 10% 到 15%。据中国妇产科临床杂志 2017 年发表的分析表明我国重型抑郁发作的发病率约为 17.4%。但临床中有的医师表示产后抑郁很高,可以达到 75% 到 85%,这个数据多是产后情绪不良,产后抑郁症应当与产后情绪不良区分开,产后情绪不良通常在产后 10 天内出现,这一心境低落具有短暂性和自限性的特点,一般无需特殊治疗,经安慰、解释及加强家庭环境支持后多数可自行缓解。产后情绪不良的机制中激素是较为重要的问题,不仅仅是雌激素,孕激素,可能还与 HPA 轴或其他的激素水平变化。

据查,3%~6% 的女性在孕期或者是产后的数周或数月内会经历一次重型抑郁发作,很多患者在产前便有重型抑郁发作。我国进行的 meta 分析显示有超过 50% 的患者「产后」重性抑郁发作实际上发生于怀孕期间,且如果孕期患者本身的心境或已存在焦虑问题,则产后抑郁重症抑郁发作的风险会增加。临床中常有重度焦虑甚至惊恐发作,可以伴有精神病型的特征。

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王晓萍教授 高欣玥/摄

精神科医师如何做?

产后抑郁会给母婴、家庭、社会带来一系列负担,防治产后抑郁应遵循早发现、早诊治、早治疗的三早原则。

1. 早发现的指导

重视对公众的健康教育,尤其对孕产妇及其家人对围产期抑郁相关知识进行宣教,同时对妇产科医生、全科医生和儿科医生进行专业培训,提高对围产期抑郁的早期识别能力。在孕产妇围产期应用标准的、确切有效的筛查工具对孕产妇进行进行有关抑郁和焦虑症状的筛查,临床中筛查一般使用量表,国际上常用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)进行评估,国内常用产后抑郁筛查量表(Postpartum Depression Screening Scale,PDSS)进行评估。美国妇产科医师学会推荐临床医师在孕产妇围产期至少进行一次针对孕产妇抑郁和焦虑症状的筛查;对于筛查后处于临界值及以上患者,要及时给与复查、评估及会诊。确诊后的患者及时治疗或转诊,加强对患者的随访。

2. 早诊断的把关

临床上应按照精神障碍的诊断步骤,依据诊断标准早诊断;注意与其他精神障碍的鉴别,如双相障碍。在孕产期很多早期的患者,孕期反应导致呕吐得很厉害,容易造成低钠电解质紊乱,合并抑郁表现。

3. 早治疗的选择

治疗方案的制定应以母婴安全为前提,采用综合治疗为主,包括心理治疗,药物治疗和其他的治疗。制定治疗方案时应参照中国抑郁障碍防治指南和国外指南,尤其是《英国精神药理协会妊娠期和产后药物使用的专家共识》。与患者沟通时应先强调疾病不治疗的后果,现在的治疗方案可以带来哪些潜在的获益,以及治疗过程中存在的风险。2016 年 CANMAT 指南中表示妊娠期轻到中度的抑郁症的治疗一线推荐是心理治疗,心理治疗主要是 CPT 和 IPT。中度以上的抑郁症甚至有精神病性症状的,推荐 SSRI 类的三种药,即艾司西酞普兰、西酞普兰和舍曲林。对于严重抑郁症患者,建议药物治疗上移一个等级(如二线用药换为一线用药)。不推荐采用心理治疗、补充/替代药物治疗作为单一治疗。

围产期抑郁需要多学科的协作研究

现在我国每年有接近 2000 万的新生儿出生,生育率约为 12/1000 。2016 年是全国全面开放二孩政策的第一年,各级医院生殖中心爆满,其中产科中的高龄产妇并发症和新生儿畸形在逐步增加。因此我们可以对围产期抑郁进行病因、流行病学、现象学、诊断评估、预防治疗等多方面研究。

围产期抑郁给母婴家庭和社会带来一系列的危害,应逐步引起我们重视。精神科医生应指导其他科室早发现,并指导其他科室对孕产妇进行健康教育,引导他们去识别并进行初期筛查,同时进行及时的转诊,提早制定治疗方案,最终促成多学科之间的协作研究。

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编辑: 马莹芳

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