精神分裂症复发预防干预策略

2018-04-23 10:35 来源:丁香园 作者:高欣玥
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精神分裂症的认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)是在药物治疗基础上,针对精神分裂症的阳性症状、阴性症状、药物依从性以及相关的心理社会问题,改变患者的非适应性思维和行为模式,减轻症状及相关问题给患者带来的负面影响,达到改善功能,减少复发的目的。认知行为治疗是适用于精神分裂症的少有的几种心理疗法之一,已获得相当多的临床证据,是英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)和美国精神分裂症结局研究组(PORT)推荐的首选心理治疗方案。

在中国医师协会精神科医师分会年会上,首都医科大学附属北京安定医院副院长李占江教授就《精神分裂症复发预防干预策略》进行主题分享,丁香智汇整理部分精彩内容以飨各位同道。

精神分裂症的疾病负担与复发

2017 年发布于 World Psychiatry 杂志的数据显示,目前全球精神分裂症患者已超 2360 万,其中首发精神疾病康复率约为 1/7,在全球致残原因中排名第十一位。第一代和第二代抗精神病药物都已经在临床中使用多年,对精神分裂症的复发的问题仍没有做出根本性改变。精神分裂症首次发作的患者,经过常规治疗过程后, 9 个月平均复发率约为 14%,24 个月后平均复发率约为 49%,10 年以上的平均复发率约为 75%。患者在接受特定的整合/联合早期干预的服务的情况下,首次发作的精神分裂症的患者,9 个月平均复发率约为 17%,24 个月平均复发率约为 38%,10 年以上平均复发率约为 54%,相比于常规治疗也并没有明显的改善。

精神分裂症复发的概念较为复杂,主要有两种分型:

I 型复发:精神症状完全消失,自知力恢复,可以适应正常生活,并恢复了工作和学习的能力,达到了临床痊愈标准达 1 个月以上(亦可谓之缓解)后,若又重新出现精神症状,即缓解后症状又出现,叫做复发。

II 型复发:患者病情并未缓解而症状加重则不能叫做复发,只能叫做恶化。

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北京安定医院 李占江教授   高欣玥/摄

精神分裂症的复发操作标准

2008 年北京安定医院进行了关于精神分裂症病例复发的研究和复习,在研究过程中使用 PANSS 量表,量表得分显示任何阳性症状 ≥ 3 分且残留症状增加 50%,持续一周即可定义为疾病复发。如果没有残留症状,但有一项阳性症状增加 ≥ 3 分, 并持续超过一周也可定义为疾病复发。或与现在的量表分与基线相比,总分比基线分数增加 25%,或基线值小于 40 分,总分增加了 10 分,也提示患者疾病复发。在不同研究过程中使用的操作性标准不同,如使用 BPRS 量表,评估总分大于基线值 20% 到 30% 以上,便可提示病情复发了。

世界精神病学杂志发表的有关精神分裂症复发早期干预的 Meta 分析结果显示:相比于常规治疗,通过给予患者整合的早期干预,对 9 个月,12 个月,24 个月,60 个月,120 个月两组之间复发率进行对比。同时提示了认知行为疗法对预防精神分裂复发有一定的效果,且对已经患病的患者,可以在常规的药物治疗的基础上加用认知行为疗法。结果如图 1 所示,说明了早期干预的效果。


图 1. 世界精神病学杂志发表的有关精神分裂症复发早期干预的 Meta 分析结果

社区整合早期干预主要运用了:基础性抗精神病药物治疗;认知行为治疗;家庭咨询、家庭干预,对家庭成员的教育,以及家庭中容易出现的危机处理干预。;职业援助、就业支持和就业的职业指导教育;社会技能训练;个人复原力的治疗,也就是心理治疗中提到的「心理弹性」;个案管理(社区中应用较多);心理社会干预。

因此,精神康复在精神疾病的复发预防和早期干预方面起到重要的作用,可以有效减少复发几率、减少精神残疾。

精神分裂症中认知行为治疗总体流程

图 2 所示为认知行为疗法的总体框架,首先要建立治疗联盟,需要评估并进行患者的案例解析,最终制定治疗计划。临床操作过程中包含五个方面:

1)幻觉

2)妄想

3)针对患者的焦虑抑郁情绪

精神分裂症患者常伴有很严重的焦虑抑郁情绪。在焦虑抑郁时, 精神病性症状会随之加重,因此要对他们的情绪进行干预(焦虑抑郁是 CBT 治疗中最有效的)。同事对于精神分裂症患者,对他们的焦虑、抑郁情绪进行干预, 精神病性的症状也会减轻。

4)阴性症状

阴性症状是在认知行为治疗里最难干预,效果相对是最差的。

5)复发预防及药物依从性

在精神分裂症认知行为治疗中,在治疗精神分裂症(或其他精神疾病)的最后都会涉及到复发的预防。


图2. 精神分裂症CBT总体流程.png
图 2. 精神分裂症 CBT 总体流程

在 CBT 治疗精神疾病当中,普遍认为 CBT 的远期疗效会更好, 复发率会降低,症状消失的维持时间更久。在临床中临近治疗结束的 2~3 次干预时都要去探讨如何减少患者复发?无论是针对患者的妄想、抑郁焦虑情绪或阴性症状,在治疗过程当中应与患者讨论的是否学会了,患者是否了解, 能否在现实生活中使用。因此,要在治疗当中教授并练习基本的 CBT 技术,并在治疗后期确保患者能在现实生活当中应用。


精神分裂症复发过程

一篇 1978 年发表的「古老的」关于精神病复发的文献将精神分裂症的复发分为六个阶段。

第一个阶段:平静期

患者适应良好,有自控能力。对未来生活的态度积极,有些轻微焦虑。

第二个阶段:压力期

患者开始感觉到压力过度,主要表现为过度兴奋,持续的焦虑,烦躁易怒,注意力分散。

第三个阶段:感到绝望

患者感受到没有希望,不满、孤独和依赖感,思维减速、厌倦、缺乏兴趣,冷漠,无精打采,不愿活动。

第四个阶段:失抑制

患者会出现本能冲动,类似轻躁狂状态,如性放荡、易怒、过度消费、关系妄想。

第五个阶段:精神状况混乱

患者出现精神状况的混乱,出现啊直觉和认知功能损害,自我失认,出现严重的焦虑和恐惧,幻觉。

第六个阶段:精神病性症状。

精神病性表现变得清晰,系统妄想的发展和自我责任感的丧失。

患者的精神分裂症复发一般需要大约一个月左右的时间,在这期间医生、家属如果尽早发现并及时给与干预措施,即可阻断复发、或者减缓复发。

现代研究认为,精神分裂症患者从发病到结束药物治疗的时间越长,患者的治疗效果越差。因此需要强调早发现、早治疗。在进行 CBT 时候医生需要与患者讨论诱使复发的因素。

1)如饮酒、咖啡等,部分患者喝醉后会引起生活节奏混乱、或醉后与别人发生冲突,从而引起疾病复发。

2)特殊时间或纪念日,如亲人的纪念日,结婚纪念日、离婚的日子、死亡纪念日等特殊的时间。

3)电影、电视情节,这与患者的精神「创伤」有关。如,幼年的一些创伤和电视中的情节一致了,会引发患者的一些反应,引起疾病复发。

患者在疾病复发前会有一系列征兆,如睡眠紊乱(睡眠紊乱可能是最早期的表现),身体疲劳感,焦虑不安、抑郁、注意力难以集中等

  • 非特异性症状

紧张、焦虑、害怕自己变疯、睡眠改变、躯体症状、注意力集中困难、记忆力变差和抑郁等。

  • 精神病性症状

说话离谱,幻觉,疑心,敌对和怪异行为等。

回顾性研究中,复发早期表现更多的是非特异性表现;而在前瞻性研究中,幻觉、疑心的出现率最高。

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编辑: 马莹芳

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