精神分裂症的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是在药物治疗基础上，针对精神分裂症的阳性症状、阴性症状、药物依从性以及相关的心理社会问题，改变患者的非适应性思维和行为模式，减轻症状及相关问题给患者带来的负面影响，达到改善功能，减少复发的目的。认知行为治疗是适用于精神分裂症的少有的几种心理疗法之一，已获得相当多的临床证据，是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）和美国精神分裂症结局研究组（PORT）推荐的首选心理治疗方案。
在中国医师协会精神科医师分会年会上，首都医科大学附属北京安定医院副院长李占江教授就《精神分裂症复发预防干预策略》进行主题分享，丁香智汇整理部分精彩内容以飨各位同道。
精神分裂症的疾病负担与复发
2017 年发布于 World Psychiatry 杂志的数据显示，目前全球精神分裂症患者已超 2360 万，其中首发精神疾病康复率约为 1/7，在全球致残原因中排名第十一位。第一代和第二代抗精神病药物都已经在临床中使用多年，对精神分裂症的复发的问题仍没有做出根本性改变。精神分裂症首次发作的患者，经过常规治疗过程后， 9 个月平均复发率约为 14%，24 个月后平均复发率约为 49%，10 年以上的平均复发率约为 75%。患者在接受特定的整合/联合早期干预的服务的情况下，首次发作的精神分裂症的患者，9 个月平均复发率约为 17%，24 个月平均复发率约为 38%，10 年以上平均复发率约为 54%，相比于常规治疗也并没有明显的改善。
精神分裂症复发的概念较为复杂，主要有两种分型：
I 型复发：精神症状完全消失，自知力恢复，可以适应正常生活，并恢复了工作和学习的能力，达到了临床痊愈标准达 1 个月以上（亦可谓之缓解）后，若又重新出现精神症状，即缓解后症状又出现，叫做复发。
II 型复发：患者病情并未缓解而症状加重则不能叫做复发，只能叫做恶化。
北京安定医院 李占江教授 高欣玥/摄
精神分裂症的复发操作标准
2008 年北京安定医院进行了关于精神分裂症病例复发的研究和复习，在研究过程中使用 PANSS 量表，量表得分显示任何阳性症状 ≥ 3 分且残留症状增加 50%，持续一周即可定义为疾病复发。如果没有残留症状，但有一项阳性症状增加 ≥ 3 分， 并持续超过一周也可定义为疾病复发。或与现在的量表分与基线相比，总分比基线分数增加 25%，或基线值小于 40 分，总分增加了 10 分，也提示患者疾病复发。在不同研究过程中使用的操作性标准不同，如使用 BPRS 量表，评估总分大于基线值 20% 到 30% 以上，便可提示病情复发了。
世界精神病学杂志发表的有关精神分裂症复发早期干预的 Meta 分析结果显示：相比于常规治疗，通过给予患者整合的早期干预，对 9 个月，12 个月，24 个月，60 个月，120 个月两组之间复发率进行对比。同时提示了认知行为疗法对预防精神分裂复发有一定的效果，且对已经患病的患者，可以在常规的药物治疗的基础上加用认知行为疗法。结果如图 1 所示，说明了早期干预的效果。
图 1. 世界精神病学杂志发表的有关精神分裂症复发早期干预的 Meta 分析结果
社区整合早期干预主要运用了：基础性抗精神病药物治疗；认知行为治疗；家庭咨询、家庭干预，对家庭成员的教育，以及家庭中容易出现的危机处理干预。；职业援助、就业支持和就业的职业指导教育；社会技能训练；个人复原力的治疗，也就是心理治疗中提到的「心理弹性」；个案管理（社区中应用较多）；心理社会干预。
因此，精神康复在精神疾病的复发预防和早期干预方面起到重要的作用，可以有效减少复发几率、减少精神残疾。
精神分裂症中认知行为治疗总体流程
图 2 所示为认知行为疗法的总体框架，首先要建立治疗联盟，需要评估并进行患者的案例解析，最终制定治疗计划。临床操作过程中包含五个方面：
1）幻觉
2）妄想
3）针对患者的焦虑抑郁情绪
精神分裂症患者常伴有很严重的焦虑抑郁情绪。在焦虑抑郁时， 精神病性症状会随之加重，因此要对他们的情绪进行干预（焦虑抑郁是 CBT 治疗中最有效的）。同事对于精神分裂症患者，对他们的焦虑、抑郁情绪进行干预， 精神病性的症状也会减轻。
4）阴性症状
阴性症状是在认知行为治疗里最难干预，效果相对是最差的。
5）复发预防及药物依从性
在精神分裂症认知行为治疗中，在治疗精神分裂症（或其他精神疾病）的最后都会涉及到复发的预防。
图 2. 精神分裂症 CBT 总体流程
在 CBT 治疗精神疾病当中，普遍认为 CBT 的远期疗效会更好， 复发率会降低，症状消失的维持时间更久。在临床中临近治疗结束的 2～3 次干预时都要去探讨如何减少患者复发？无论是针对患者的妄想、抑郁焦虑情绪或阴性症状，在治疗过程当中应与患者讨论的是否学会了，患者是否了解， 能否在现实生活中使用。因此，要在治疗当中教授并练习基本的 CBT 技术，并在治疗后期确保患者能在现实生活当中应用。
精神分裂症复发过程
一篇 1978 年发表的「古老的」关于精神病复发的文献将精神分裂症的复发分为六个阶段。
第一个阶段：平静期
患者适应良好，有自控能力。对未来生活的态度积极，有些轻微焦虑。
第二个阶段：压力期
患者开始感觉到压力过度，主要表现为过度兴奋，持续的焦虑，烦躁易怒，注意力分散。
第三个阶段：感到绝望
患者感受到没有希望，不满、孤独和依赖感，思维减速、厌倦、缺乏兴趣，冷漠，无精打采，不愿活动。
第四个阶段：失抑制
患者会出现本能冲动，类似轻躁狂状态，如性放荡、易怒、过度消费、关系妄想。
第五个阶段：精神状况混乱
患者出现精神状况的混乱，出现啊直觉和认知功能损害，自我失认，出现严重的焦虑和恐惧，幻觉。
第六个阶段：精神病性症状。
精神病性表现变得清晰，系统妄想的发展和自我责任感的丧失。
患者的精神分裂症复发一般需要大约一个月左右的时间，在这期间医生、家属如果尽早发现并及时给与干预措施，即可阻断复发、或者减缓复发。
现代研究认为，精神分裂症患者从发病到结束药物治疗的时间越长，患者的治疗效果越差。因此需要强调早发现、早治疗。在进行 CBT 时候医生需要与患者讨论诱使复发的因素。
1）如饮酒、咖啡等，部分患者喝醉后会引起生活节奏混乱、或醉后与别人发生冲突，从而引起疾病复发。
2）特殊时间或纪念日，如亲人的纪念日，结婚纪念日、离婚的日子、死亡纪念日等特殊的时间。
3）电影、电视情节，这与患者的精神「创伤」有关。如，幼年的一些创伤和电视中的情节一致了，会引发患者的一些反应，引起疾病复发。
患者在疾病复发前会有一系列征兆，如睡眠紊乱（睡眠紊乱可能是最早期的表现），身体疲劳感，焦虑不安、抑郁、注意力难以集中等
非特异性症状
紧张、焦虑、害怕自己变疯、睡眠改变、躯体症状、注意力集中困难、记忆力变差和抑郁等。
精神病性症状
说话离谱，幻觉，疑心，敌对和怪异行为等。
回顾性研究中，复发早期表现更多的是非特异性表现；而在前瞻性研究中，幻觉、疑心的出现率最高。
