诡异的昏迷患者,在静推氟马西尼后……

2017-12-13 11:31 来源:丁香园 作者:黄小喵
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站友「凝」在丁香园论坛分享了一个自己遇到的病例,请园子里的高手指点一下:

病例简介

老年男性患者,93岁,被人发现意识障碍(时间不详)于 23:30 被送入急诊室。 

家属代述患者晚上不想吃饭,端坐于沙发上,无特殊表情,晚上 19:00~22:00 之间家中无人陪同,22:00 儿子回家,发现患者意识昏迷,呼之不应,无大小便失禁,遂自行推车入急诊室。 

既往:有高血压、冠心病病史,长期服用安眠药史(具体不详)。无药物过敏史。 

入院时查体:BP 190/99 mmHg, HR 80 bpm, R 25 次/分,神志昏迷,双侧瞳孔等大等园,直径约 1.5 mm,对光反射迟钝。颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。心脏听诊律齐无杂音。腹软,双下肢不肿,病理征未引出。 

处理经过

1. 吸氧,心电监护,建立静脉通路。考虑患者呼吸节律平稳,氧饱和 95% 以上,暂未考虑气管插管。 

2. 首先分析昏迷原因:

(1)脑血管意外——予甘露醇 125 mL 静滴;

(2)鉴于患者有长期服用安眠药史,不排除苯二氮卓类药物中毒可能——予以氟马西尼 0.5 mg 静推。

由于科里没有备用的氟马西尼,调到药时已经 23:52 了。推药 2 分钟后患者即出现四肢活动,自主呛咳,呼之能应,且可遵嘱活动,但 15 分钟后再读陷入昏迷!

揪心的夜班,诡异的昏迷,「元凶」究竟是谁? 

来看看战友的回复

@l***0

楼主的帖子及几个问题令人深省,发人深思。

我在近2个月接诊过2个类似的病例,最终通过毒物鉴定及患者清醒后的补充病史,均明确为急性药物中毒(镇静类药物过量)。

针对楼主提供的这个病例,主要考查对于意识障碍的鉴别诊断。个人更倾向于镇静类药物中毒可能性大。支持依据:1.患者有长期口服安眠药物史(如果能提供具体药名及口服剂量更好);2.经过静推氟吗西尼注射液后患者有一过性神志转清。虽然患者的血药浓度在正常范围内,仍不能除外。建议动态观察患者的血药浓度。记得前段时间在抢救室接诊的一位昏迷患者,平素长期口服艾司唑仑,入院时予以查血、尿液毒物鉴定,当时艾司唑仑浓度正常。第二天复查是已经是正常高限的20倍了。在类似的病例中,氟马西尼为苯二氮卓类受体拮抗剂,可以作为鉴别诊断的重要工具。

此外,不知道该患者是否进行了洗胃?对于高度考虑药物过量的患者,洗胃还是必需的。即便洗胃发生窒息、误吸的风险较大,但原则性的问题不能违反,否则后面的治疗就比较被动,可以通过建立人工气道进行预防。在洗胃的同时还可以进行导泻等治疗。

谈了一些不成熟的看法。欢迎各位战友指正以促进提高。谢谢。

@a***i

从我的临床经验看,病人是安定中毒无疑问,脑干梗塞发生意识障碍时,或多或少均可有神经系统局灶性体征,应用氟马西尼后一过性苏醒更证实了该结论,氟马西尼半衰期太短。密切观察生命体征,防止并发症,沉住气,估计将来预后较好。

@x***9

安定的半衰期很长,老人家很敏感,而且器官功能下降,代谢慢。我有个80岁的病人因为失眠就连续两天累计静推了30mg安定注射液,硬是睡了3天才醒,神志是浅昏迷,瞳孔缩小,生命体征是平稳的,吓得我够呛。前面用的20mg效果不好,睡眠时间短,易醒,后面10mg就大发了,一个教训。昏迷病人不能洗胃吧,而且是高龄患者。现在只能够用大剂量纳洛酮促醒,让后对症处理。只要生命体征平稳,应该会醒过来,时间可能会长点。

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编辑: 黄建琴

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