2017 年 11 月 11 日，丁香园「精神时间」第 5 期在北京顺利举办。本次会议由中华医学会精神医学分会青年委员会、北京大学第六医院和丁香园联合主办，邀请了国内精神疾病领域知名的青年学者就精神疾病新的研究热点和诊疗方向展开交流分享和思维碰撞。
会议上，第四军医大学西京医院心身科的王化宁医师以「当应激不期而至：在创伤与疾病之间我们能做些什么」为题进行了分享。
王化宁医师首先以几个生活及艺术作品中的病例来形象地介绍应激相关精神障碍。当人们受到无论急性或慢性刺激，应激都可以影响情绪、认知、行为、躯体等多个方面，导致精神或身体的多种症状与疾病。
应激如何影响着我们？
应激因素作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）、交感神经系统及迷走神经，通过 GSK3、AMPK 等分子通路激活炎症反应，诱发一系列慢性疾病，如哮喘、关节炎、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、某些癌症、阿尔茨海默病及抑郁症等。
图 1 应激诱发慢性疾病的机制
在人类大部分进化过程中，外界微生物影响着免疫调节。而现代世界的心理挑战使得原始的免疫系统和行为系统对包括抑郁症在内的各种与炎症相关的疾病具有了决定性。近年最新的研究提出了免疫性偏倚的假说，包括整套免疫学，以及为抵抗感染和愈合创伤而保持能量和对攻击的警惕性的行为反应。
细胞因子起着协调细胞间通讯、影响神经化学及神经内分泌过程的作用。与情绪相关的促炎性细胞因子主要有白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），可导致疲劳、食欲减退等抑郁相关症状。
应激与抑郁
暴露于重大生活应激是抑郁症最强的近期危险因素。在同一时期内，抑郁症患者发病前经历重大生活事件的可能性是非抑郁人群的 2.5 倍。一般人群中 80% 的抑郁发作是由于这种应激造成的。
心理应激可能会影响全身性、周围性疾病，而这些疾病常伴有抑郁症。NLRP3 炎症小体是一种在巨噬细胞和小胶质细胞中表达的复合体。
精神应激可引起 NLRP3 炎症小体的激活，导致 IL-6β的释放和抑郁症的发展。正如 NLRP3 炎症小体可能是心身疾病的调控者，抑郁症表面上是单胺类神经递质所致，本质上也许是一种小胶质疾病。
应激与消化系统
应激会导致脑肠轴的神经内分泌系统发生一系列变化。某些特定的源自肠道菌群的代谢物能够提升结肠内皮细胞的 5-HT 水平，而这些细胞占所有能够产生外周 5-HT 细胞的 90% 以上。肠道菌群能促进免疫细胞产生细胞因子，并通过与 HPA 轴相连接，进一步发挥神经生理学作用。
目前发现，紊乱的肠道菌群会导致焦虑、抑郁和认知损害等出现。2016 年《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》共识指出：脑肠轴的变化是功能性胃肠病（FGID）的核心病理机制。
王化宁医师所在单位对 210 位功能性便秘（FC）患者（男 30.5%; 女 69.5%）临床统计发现：抑郁的发病率达 65.2%，焦虑达到 60.7%，共病率为 50.3%。210 位功能性便秘患者与 160 位抑郁症患者肠道菌群组成存在类似的特征性改变：两组患者均存在肠道丁酸弧菌上升，乳酸杆菌丰度下降。
通过功能影像学进一步研究还发现，便秘伴精神症状的患者相较单纯便秘患者及正常对照，可引起 HPA 轴和情绪唤醒的异常，大脑功能连接也存在异常。这些异常与便秘症状和焦虑均相关。
既往研究显示，传统的抗抑郁药直接作用于单胺氧化酶同时也能抑制肠道屏障损害带来的炎症因子水平改变。最新的研究显示，一种被称为「精神病益生菌（psychobiotics）」的菌群，会升高抗炎因子 IL-10，减少促炎因子，抑制下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT 轴）活性，同时还可以作为载体传递神经活性分子γ-氨基丁酸，改善肠道屏障功能，减轻脑肠轴损害，进而发挥脑功能调节作用。
图 2 功能性便秘（FC）的整合治疗方案
改善肠道菌群成为了治疗功能性胃肠病的突破口。王化宁医师介绍，粪菌移植联合既往的传统治疗方式组成的整合诊疗模式可明显改善 FC 患者焦虑、抑郁症状。
应激与心血管系统
应激也通过神经内分泌影响着心血管系统，会引起交感神经激活、炎性因子分泌增加、RAAS 激活、糖皮质激素升高。既往的研究表明，应激会导致动脉粥样硬化、微血管功能障碍，从而出现心肌纤维化、左室功能减退等。近期研究发现，创伤后应激障碍（PTSD）增加心血管疾病（CVD）和心血管疾病死亡率（CV）的风险超过 50%，并引起高血压事件发生风险提升 30%。
随着应激-脑-情绪-心脏的互动模式的建立，临床医师不仅要关注于病变的结构性，更要关注于功能性、整体性。 欧洲心脏病学会在 2013 年更新了指南重新定义阻塞性+非阻塞性冠脉疾病（SCAD），不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。
我们能做些什么？
1. 建立整合医学观念（专科医师继续教育、全科医师基础培训和患者教育）
2. 加强精神卫生知识普及，增强全民应激管理能力
3. 加强重大应激后干预新技术、新策略的研究
4. 加强交叉学科的共用药物、共用技术研究
