双相情感障碍分期:从理论框架到临床实践

2017-10-16 16:06 来源:丁香园 作者:张娅妮
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临床分期模型在医学上有着广泛的应用,如肿瘤分期及心血管疾病分期,是预后及治疗的重要决定因素。在精神疾病领域,由于缺乏相对客观的指标,临床分期的发展相对缓慢,但随着越来越多的研究涌现,新模型的建立与转化得到前所未有的发展。近期,澳大利亚MPACT策略性研究中心的Michael Berk及同事在World Psychiatry杂志对双相情感障碍分期的进展进行了总结。

什么是双相情感障碍的分期模型?

双相情感障碍的分期模型是基于一个可测验假说,即疾病的自然进程遵循一个持续的、阶梯式的时间进程,而治疗在不同分期有着不同的效能,早期治疗有更佳的收益/风险比。双相情感障碍的分期采用数字系统:0-潜伏期;1-前驱期;2-首次发作;3-复发;4-慢性化。不同分期与神经生物改变、功能损害、治疗反应、预后等指标密切相关。

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分期模型的理论基础是什么?

Prost首先提出了双相情感障碍的敏化理论:原始病理因素作用和内在代偿机制失效,导致了疾病的进展。后来,Kapczinski将McEwen和Stellar提出的稳态负荷理论运用到双相情感障碍领域。非稳态负荷是指在应激或物质滥用等干扰因素出现后,机体为恢复稳态所积累的负荷。干扰因素反复出现会进一步破坏情绪调节与认知的脑回路,增强机体对疾病复发的易感性。

支持分期的证据有哪些?

1.自然病程研究

支持双相情感障碍描述性分期的证据,最初来自于Kraepelin对疾病自然进程的观察性研究:随着疾病反复发作,发作之间的情感正常期逐渐缩短。最近来自于STEP-BD的研究数据也表明,发作次数与患者功能和生活质量呈负相关。

2.药理学研究

一系列观察性研究发现,随着发作次数增加,患者对锂剂反应性降低,类似的药物还有奥氮平、卡利拉嗪等非典型抗精神病药。拉莫三嗪因针对抑郁发作有效,应系统应用。横断面研究不同分期用药:1期单药治疗为主,2期两药联合,之后的分期采用多药治疗,且随着用药种类的增加,患者的社交与职业功能逐渐下降。

3、其他

综合性认知功能检测是患者功能好坏的最佳预测因子;迄今最大的一项临床试验发现,发作次数较少的患者可以从认知行为治疗获益更多;神经成像证据也支持分期。

分期模型对临床有哪些的指导意义?

双相情感障碍疾病进展的神经病理改变主要有是由于表观遗传、端粒短缩、炎症、氧化应激和线粒体功能障碍等因素导致的神经细胞结构与功能损伤。一个好的分期模型可以定义疾病各阶段最早的干预窗口,从而阻断疾病进展甚至实现病程逆转。在落实三级预防的基础上,恰当的药物选择尤为重要。有观察性研究证据表明,锂剂相较于其他情绪稳定剂,对丘脑与灰质有更好的保护作用。值得注意的是,新一代的药物,如促红素、米诺环素、NAC和抗炎药对上述损伤通路有更好的靶向作用。

为了实现更佳的临床效能,需要更精细的亚分期定义来确定神经生物标志物与临床应答的关系。一些生化改变或与疾病进展相关,例如,脑源性神经营养因子(BDNF)和TNF-α可以作为区分疾病早晚期的外周血生物指标,准确性高达0.95和0.96。分期依赖性的指标还有,谷胱甘肽还原酶、谷胱甘肽转移酶、基质金属肽酶9、可溶性金属胞内粘附分子和神经营养因子。

分期模型可以指示有效干预靶点,临床表型的演变表明,早期干预效果更好。而初次干预越迟,患者发病年龄会越早。患者发病早与治疗延迟均是预后不良的预测因子。早期干预应强调减少对正常发育的破坏,同时注重多种治疗策略联合分期特异性的药物治疗。处于疾病后期的患者,则更需要认知功能矫正与工作能力恢复。分期模型还能刺激基层服务改革,鼓励患者教育与早期疾病筛查,同时也为一、二级预防提供研究数据。

分期模型还需要怎样的改进?

这一模型阐明了双相情感障碍的进程与演变,但线性阶梯式的疾病进展并非适用于每个人,因此就需要更加精细化的亚分期。例如,在典型发作之前的抑郁、焦虑、认知损害等症状,疾病后期的功能损害、共病以及神经生物标志物等可以作为分期细分的指标。目前这种描述性临床分期仍需要提高可操作性、特异化截断值、统一术语,从而提高信度、效度和临床效用。

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编辑: 郑涵之

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