如何选用最佳药物治疗首发精神分裂症?

2017-08-14 11:20 来源:丁香园 作者:肖春风
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精神分裂症是一种严重的精神障碍,影响着全球2100多万人的身心健康。WHO将精神分裂症列为15至44岁年龄组人群的第八大致残原因。根据2015年度全球疾病负担研究提供的报告,精神分裂症伤残调整寿命年占总疾病负担的比例,自2005年起已逐渐提升至17%乃至更高。

首发精神分裂症患者与其他慢性精神分裂症患者在发病特征上有诸多不同。首发精神分裂症通常起病于15岁到25岁,其阴性症状较慢性精神分裂症患者更不明显。患者认知功能,如工作记忆及社会认知功能损伤较慢性精神分裂症患者小。神经影像学检查往往提示患者脑容量减少以及功能连接的改变。

一般认为,精神疾病就诊延误时间越长,预后越差。首发精神分裂症患者常可在服用抗精神病药物后取得良好效果,然而,对于就诊延误时间较长的慢性精神病患者,抗精神病治疗效果则差强人意。当然,以上情况也有反例,一些慢性患者在病情再次复发时服用抗精神病药物的治疗效果也可出现良好预期收益。

精准有效的治疗方案可有效改善首发精神分裂症远期预后,在过去几十年的时间里,已有诸多针对首发精神分裂症治疗的研究产生。两项传统成对的meta分析具体评价了第二代抗精神病药物治疗首发精神分裂症的效果是否优于第一代抗精神病药物,但两项研究所得结论不同,导致结论差异的原因可能是两项研究采用研究方法的不一致。

第一项研究设立第一代抗精神病药物治疗组、第二代抗精神病药物治疗组两组,结果发现,两组间疗效无差异;第二项研究则一一对比了每种第二代抗精神病药物相比与第一代抗精神病药物的疗效,结果发现,其中几种第二代抗精神病药物的疗效是明显优于第一代抗精神病药物的。

目前,许多第二代抗精神病药物已无专利保护,患者因费用问题无法使用第二代抗精神病药物的现象已大大减少,但这一情况也侧面导致了两代药物分类标准的逐渐模糊。已有一些国际组织推荐将第一、二代抗精神病药物划归为一类,如欧美神经-精神药理学会采用基于药物作用机制的分类办法,已正式将两代抗精神病药物视为同类药物。面对这一趋势,精细到每种抗精神病药物之间的治疗效果差异研究,要比研究两代药物间疗效差异更为重要,对应研究需求也渐为迫切。

为此,来自我国上海交通大学附属上海市精神卫生中心的朱怡康博士协同德国慕尼黑工业大学精神医学和心理治疗学系及其他学术机构的若干位精神病学领域专家做了一项抗精神病药物治疗首发精神分裂症的meta分析疗效对比研究,结果发表于2017年7月的Lancet Psychiatry中。

研究通过检索MEDLINE,Embase,PsycINFO,Cochrane Library,PubMed,Biosis及ClinicalTrials.gov八大数据库,筛检选入19项符合纳入标准的研究,发表于2016年11月17日之前的随机对照试验。19项研究共覆盖12种抗精神病药物、2669名受试患者,研究主要观察指标为患者精神症状的全面改善,次要观察指标为患者阳性和阴性症状的改善,患者依从性及停药情况,抗帕金森药物使用情况、体重增加、镇静、催乳素的释放水平以及整体功能的改善情况和生活质量。研究使用随机效应模型计算标准化均数差(SMDS)或比值比(OR)以及对应95%可信区间。

结果发现,基于主要指标的对比分析提示,在改善患者整体症状方面,氨磺必利、奥氮平、齐拉西酮和利培酮效果>氟哌啶醇。研究还提示,氨磺必利在改善患者整体症状方面对比喹硫平有更好收效。

在对全因停药率的比较提示,阿立哌唑、喹硫平、利培酮和奥氮平的全因停药率<氟哌啶醇;对因无效导致的脱试率的比较分析显示,奥氮平和利培酮优于氟哌啶醇。

研究并未发现各药在改善患者阳性症状方面有明显差异,但在改善患者阴性症状方面,奥氮平疗效要好于氟哌啶醇和利培酮。

此外,奥氮平相较于氟哌啶醇、利培酮和珠氯噻醇三种药物可显著提升患者抗帕金森药物的使用率;喹硫平相较于氟哌啶醇与珠氯噻醇两种药物,则可明显降低患者抗帕金森药物的使用率。

吗啉吲酮在降低患者体重增加的风险上,要好于奥氮平、氟哌啶醇及利培酮,此外,氟哌啶醇要优于奥氮平。喹硫平较氟哌啶醇、阿立哌唑、利培酮及奥氮平可显著降低静坐不能发生率,此外,奥氮平优于氟哌啶醇、阿立哌唑及利培酮。

对比药物的镇静作用,喹硫平要差于利培酮及阿立哌唑。利培酮对比吗啉吲酮、阿立哌唑、奥氮平及氟哌啶醇四种药物,致使催乳素释放作用相对较弱,吗啉吲酮和奥氮平两种药物对比氟哌啶醇呈现出同样的结果,其他分析指标各药间无显著差异。

研究提示,大部分第二代抗精神病药物在有效性、可接受性及耐受性上相较于氟哌啶醇表现出更好效果。第二代抗精神病药物之间的对比提示,各药物间在各项观察指标上大多无明显差异。研究者提示,在更为准确可信的治疗性研究产出前,一线医师在治疗首发精神分裂症患者时,首先需要考虑的问题应为药物所致不良反应方面,而非具体各指标疗效差异。本研究结果可以为各位医师在具体进行临床具体用药决策提供优质询证依据,由此帮助医师在结合患者本身情况的前提下做出更佳决断。

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编辑: 郑涵之

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