在临床实践中，ADHD 患者常共病抑郁障碍、焦虑障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、强迫障碍、抽动障碍等。
一项美国关于 ADHD 的共病研究对 13-17 岁青少年（n = 6483) 进行了调查，发现 40.5% 的 ADHD 患儿共病抑郁障碍，35.1% 的 ADHD 患儿共病焦虑障碍 [1]。
另一项中国国内的研究纳入 135 名 7-10 岁患有 ADHD 的儿童进行评估，发现 ADHD 患者共病抑郁障碍的比例为 27%，共病焦虑障碍的比例为 18%，同时共病焦虑抑郁障碍的比例为 15%[2]。
2011 美国儿科学会（AAP）临床实践指南指出，初级保健医师对 ADHD 患儿进行评估时，应评估可能与 ADHD 共患的其他疾病 [3]。对于 ADHD 的共病问题不容忽视，尤其是共病抑郁焦虑障碍的问题。
ADHD 共病抑郁障碍：治疗需分清主次
1. 海马异常使 ADHD 患者容易抑郁
ADHD 患者的海马异常可能使患者具有抑郁和其他情感疾病的易感性。MRI 结果显示，ADHD 儿童海马体积减少，左前海马（Lhippo）与左侧眶额叶（LOFC）间功能连接性显著更低；上述海马效应与严重抑郁症状相关 [4]。
此外，共病 MDD 与负性生活事件结局存在关联；一项研究表明，ADHD 患儿基线期合并 MDD，8 个月后儿童依赖性负性生活事件更高 [5]。
2. 共病抑郁导致社会功能进一步受损
共患抑郁障碍的 ADHD 患儿除了有典型的 ADHD 表现之外，还表现为：情绪低落、思维迟缓、动作减少、睡眠障碍，常常出现自责、抱怨，学习兴趣减退、逃学等；此外，社会适应能力更差，容易出现攻击和破坏行为，自杀比例高。
3. ADHD 和抑郁症状应先治疗哪个？
ADHD 共病抑郁障碍首先治疗最具有损害的疾病，一般应首先治疗 ADHD，如果抑郁症是中重度，则应先治疗抑郁症。治疗前必须对患者进行全面评估，心境恶劣障碍和轻度抑郁症可从多动症的治疗中受益，也可同时应用抗 ADHD 药物和抗抑郁药物，并考虑使用认知行为治疗（CBT）[6]。
托莫西汀治疗 ADHD 共病抑郁患者疾病总体改善更好。一项纳入 12–18 岁 ADHD 共病 MDD 患者的双盲随机对照实验（RCT）结果表明：接受托莫西汀治疗的患儿，家长版 ADHDRS-IV 评分较安慰剂组显著改善，且患者 CGI-I 量表改善显著好于安慰剂组 [7]。
ADHD 共病焦虑障碍：首选托莫西汀治疗
1. 焦虑症状主要与伏隔核有关
伏隔核上来自前额叶皮层（PFC）、海马和杏仁核投射神经元之间的「单突触聚合」（Monosynaptic convergence）使得 PFC、海马和杏仁核之间形成的一种「突触门控（synaptic gating）」机制得以运转。当 PFC 和海马输入到伏隔核上的焦虑突触门控发生损害时，如 ADHD 患者 PFC DA 分泌不足，导致 PFC 抑制减弱，则会引起杏仁核输入增加，使得焦虑相关进程的影响增大，从而产生焦虑 [8]。
2. 共病焦虑症状的线索
ADHD 易共患各种焦虑障碍，患病率高，但易被忽视。焦虑障碍家族史、频繁出现的恐惧和对监护人尤其是母亲的过分依赖，往往提示会伴有焦虑症状。
研究显示，焦虑障碍最多发生于 ADHD 的注意缺陷型和混合型儿童。多动和注意力不集中可以作为焦虑的症状出现，但与 ADHD 的特征性表现性质不同，而作为焦虑症状组成部分的坐立不安也不应该成为 ADHD 的诊断依据 [9,10]。
3. 托莫西汀可作为治疗首选
一项为期 12 周的双盲、安慰剂对照研究纳入 176 名 8-17 岁 ADHD 共病焦虑障碍的青少年患者，结果显示托莫西汀对 ADHD 共病焦虑障碍患者 ADHD 症状和焦虑症状的改善显著优于安慰剂 [11]。
另一项研究表明，使用托莫西汀治疗 ADHD 共病具有良好的耐受性，常见不良反应为食欲减退和恶心，但不良反应为轻微和一过性 [12]。
新版中国 ADHD 防治指南中有关 ADHD 药物治疗的主要推荐药物为托莫西汀和哌甲酯 [13]，其他多项指南如 2007 年美国儿童青少年精神学会（AACAP）指南，2009 年加拿大注意缺陷多动障碍指南，2014 年《加拿大临床实践指南：焦虑、创伤后应激和强迫性精神障碍的管理》中有关儿童青少年焦虑相关障碍药物治疗，推荐托莫西汀为治疗 ADHD 共病焦虑障碍的一线用药。[14,15]。
要点小结
ADHD 共病焦虑抑郁可能有相互交叉的生物学基础，在临床上比较常见，临床诊疗中需引起重视。心理治疗和药物治疗应根据病情严重程度按照优先顺序选择进行。其中，各项指南及研究结果均表明，托莫西汀治疗 ADHD 共病抑郁焦虑效果较好，且不良反应较少，可作为首选用药。
参考文献
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[13] 中国注意缺陷多动障碍防治指南.2015.12；P135
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[15]Australian Guidelines on Attention Deficit Hyperactivity Disorder.2009.
PP-AT-CN-0346
