注意缺陷多动障碍（ADHD）主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动和情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。ADHD 常伴有各种神经系统疾病的障碍如癫痫、抽动障碍等 [1]。
ADHD 共病癫痫：两者相互影响
1. ADHD 患者更容易患有癫痫
在 ADHD 患儿中，癫痫的共病率很高，是正常对照组的 2.7 倍；我国台湾地区随访 3-3.5 年的结果显示，ADHD 发生癫痫的风险是非 ADHD 患者的 3.94 倍。ADHD 的「注意力缺陷亚型」与癫痫的共病最常见，约为 24%-52%，男女患儿之间的共病率无显著差异。
癫痫共患 ADHD 的患者有更多的学业和社交困难，更易被诊断为抑郁、焦虑、品行问题、发育迟缓和孤独症 [2-6]。
2. 大脑发育缺陷可能是共病的原因
癫痫和 ADHD 之间可能存在共同的病理生理基础：影像学研究发现，共患 ADHD 的癫痫患儿前额叶灰质显著增加，脑干部体积减少，脑灰质和白质在额纹状体-小脑的分布异常，这些表现与 ADHD 患儿的神经影像结果一致。
以大鼠为模型的动物实验研究发现，大脑本身的发育缺陷可能是导致癫痫与 ADHD 共同发生的基础,；基于大鼠和对 ADHD 患儿神经功能测试的临床研究指出，肾上腺素系统功能障碍可能是癫痫和 ADHD 共同的发病机制之一 [7-14]。
3. 癫痫本身及抗癫痫药物可能反过来影响 ADHD
抗癫痫药物可能是引起 ADHD 症状的一个原因：传统抗癫痫药物中，苯巴比妥可影响患儿的认知症状，包括注意力受损和多动等；苯妥英、卡马西平和丙戊酸盐也可引起注意力受损和多动等问题，但严重程度小于巴比妥类。新型抗癫痫药物中，托吡酯也被发现会引起类似于丙戊酸盐的注意力受损问题，以及对言语功能的影响；加巴喷丁、氨已烯酸和拉莫三嗪等认知的副作用较小，但前两者可导致多动和攻击行为；拉莫三嗪可能因抑制大脑皮层放电而对注意力和行为等造成间接影响。但抗癫痫药物对认知和行为的影响对 ADHD 的发病作用尚无定论 [14-17]。
癫痫疾病本身可能与 ADHD 的发病存在一定的关系：多数观点认为，共患 ADHD 与癫痫的临床发作情况有关。有研究指出，儿童失神发作、伴有中央颞部棘波的良性儿童癫痫（BECT）、额叶癫痫、复杂部分性癫痫与 ADHD 关系密切；而额叶癫痫（FLE）具有更明显的认知和注意力受损、执行功能下降等问题 [18-20]。
此外，社会心理因素可能在共患病中有一定作用。社会心理因素的作用主要体现在癫痫患儿共患 ADHD 的表现上，而非共患病的特异病因 [21]。
4. 脑电图检查有利于识别共病
癫痫患儿罹患 ADHD 的风险比普通儿童高 2-3 倍，应进行神经心理学检查以评估注意力受损情况 [22]。癫痫共患 ADHD 的诊断除应符合诊断标准外，还应考虑到排除其他原因引起的注意力问题和多动 [23]。临床经验认为，在癫痫患者的常规神经心理学检查中进行 EEG（ambulatory or video-EEG）检查是有用的 [24-26]。
5. 共病治疗的药物选择
ADHD 和癫痫共患病的常用治疗药物有：
精神兴奋剂：哌甲酯（MPH）、苯丙胺
非精神兴奋剂：托莫西汀、可乐定、胍法辛、洛非西定、安非他酮
抗抑郁药物：SSRI、SNRI
多巴胺受体阻滞剂：利培酮
Meta 分析的结果表明，托莫西汀治疗 ADHD 共患癫痫患者，对于 ADHD 症状治疗有效率为 62%。一项托莫西汀治疗癫痫共病 ADHD 的临床研究表明，5082 名患者中共有 12 名患者（0.2%）发生痫性发作，与安慰剂组无显著性差异，提示托莫西汀不增加痫性发作的风险。
一项回顾性临床研究评估了不同病因癫痫共患 ADHD 的 27 个患者对托莫西汀治疗的耐受性，纳入患者每月癫痫发作次数 7±24 次，同时精神兴奋剂治疗无效；结果没有患者因癫痫发作频率增加而停止用药。
以上研究均表明，托莫西汀治疗癫痫共患 ADHD 疗效和耐受性较好 [27-30]。
ADHD 共病抽动障碍：首选托莫西汀
1. 抽动症状相对更容易缓解
共病 ADHD 的 TD 患者，在抽动严重程度上无差异，但经历更大的精神心理压力、更多的外在行为问题和更差的整体功能，更易合并其他精神疾病的诊断，尤其是外显性精神障碍的诊断，如 ODD。共病患儿抗压性更差，攻击性更强，更容易出现学习障碍、学业困难、人际关系不良等问题；更易发生疾病内在化，尤其是年轻患者。对共病状态 4 年的患者的随访研究发现，抽动症状与 ADHD 症状相比，可能更容易得到缓解 [31，32]。
2. 两者与单胺类神经递质有关
共同的发病基础：ADHD 发病机制主要与多巴胺与去甲肾上腺素神经递质有关；而 TD 发病与中枢多巴胺能系统活动过度或受体超敏、去甲肾上腺素功能失调、R-氨基丁酸抑制功能降低等有关。
共病的神经生物学基础：两类疾病的核心缺损均是「抑制缺损」。特定的皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）神经环路结构和功能异常是抽动障碍、ADHD 的共同神经生物学基础 [33]。
3. 托莫西汀不诱发抽动，可首选
抽动障碍的诊断主要依据患儿的临床症状表现进行描述性诊断，详细的病史询问是正确诊断的前提。ADHD 与抽动障碍共病的治疗首选托莫西汀，也可用可乐定或胍法辛。如疗效不显著，可选用抗抑郁药 [34,35]。
其他共病问题
ADHD 共病其他神经系统疾病的共病包括偏头疼、急性脑炎等，虽然发生率较小，但临床上仍然需要给予一定的重视 [36]。
要点小结
ADHD 与多种神经系统疾病如癫痫，抽动障碍等密切相关，值得临床医生关注。其中，癫痫共患 ADHD 发生率高，为 23-40%，使患儿的认知、学业和社会功能等受到影响，托莫西汀治疗 ADHD 共病癫痫不增加癫痫发作的风险。抽动共患 ADHD 发生率约为 50%，托莫西汀不诱发或加重抽动，是指南推荐的一线药物选择。
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