经典病例:孤独症伴异食癖诊疗时应注意什么?

2016-11-21 14:50 来源:丁香园 作者:邱雨佳
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孤独症谱系障碍(ASD)属于神经发育障碍,根据《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》,其核心诊断标准为:1.在多种场所下,社交交流和社交互动方面存在持续性缺陷。2.受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。

近年来孤独症谱系障碍的患病率有上升趋势,据统计,该病的患病率已接近人群的1%。孤独症谱系障碍常与智力损害(共病率38%)、注意缺陷/多动障碍、行为问题(如异食癖)、抑郁障碍等精神障碍共病,也常见与癫痫、睡眠问题、便秘等躯体疾病共病。

新墨西哥大学(UNM)心理学行为科学中心的Clark医生,在今年七月份的Psychiatric Annals杂志上发表了一例个案报道,详细汇报了一位孤独症谱系障碍并发异食癖患者,吞食异物引起米勒氏链球菌感染、继发性肝脓肿、肠道异物的诊断过程。患者因其无口语与智力发育障碍,给诊断带来了困难。

病例详情

患者男,18岁,孤独症谱系障碍,并发癫痫与严重智力障碍。因步行困难,呕吐、颤栗、精力减退、活动减少就诊。

患者体温38.2℃,躁动不安,隔日升高到39.2℃。WBC 22.07×109,血清天冬氨酸转氨酶 65 mmol/L,丙氨酸转氨酶63 mmol/L。

体格检查中,肠鸣音活跃,腹部柔软无肿胀、无触痛,其余未见异常。头部CT与腰椎穿刺未见异常。

腹部超声波检查显示肝局灶性结节增生,无胆道疾病。初期血培养、尿培养无菌体生长。血浆反应素快速试验、传染性单核细胞增多症检测、人类免疫缺陷病毒检测、乙肝、丙肝病毒检测均为阴性。且经考虑后,排除抗癫痫药物对血清转氨酶升高的影响。

入院第三天,腹部与骨盆CT显示肝右叶有一9.7×8.3cm的脓肿(图1),于盲肠和升结肠可见一长形金属制异物。

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图1. CT显示肝右叶有一9.7×8.3cm的脓肿(白色星号标注)

在使用介入性放射对脓肿进行穿刺引流后,给患者脓肿部位插入引流管。流体经培养检出米勒氏链球菌,于是使用头孢曲松治疗。病人在经治疗后迅速退热,临床症状好转。

异物在使用通便剂四天后不再移动,腹部X射线检查(图2)和结肠镜检查(图3)明显可见肠腔内金属异物。

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图2.包含肾脏、输尿管和膀胱的X射线平片显示在右下四分之一有一10cm×1cm的金属制勺柄。

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图3.结肠镜检查见盲肠内有勺柄,可随病人体位移动,随后使用勒除器抓住锐利端将异物从肠腔取出。 

经询问患者家属,该患者在疲累或癫痫发作期有异食行为,且经常损坏勺子。

27日后肝脏引流管拔除,CT显示肝无残余脓肿,且在随后八个月的观察中没有复发迹象。

案例讨论

该患者肝部经查有米勒氏链球菌引发的肝脓肿,由于患者没有糖尿病、肝硬化、酗酒等风险因素,胆囊未见异常,因而考虑是由于肠道异物造成的细菌感染引起该脓肿。勺柄疑在肠道内造成X射线不可见的损伤,细菌经血液传播至肝部导致肝脓肿。

该患者为共病智力障碍的孤独症谱系障碍个体,此类患者常伴有诸如异食癖、进攻行为、突然发怒、破坏性行为、自伤行为等行为问题,部分行为可能源于外部刺激或情绪上的不适,患者需要通过自我刺激排解。

异食癖在智力发育障碍人群中的发生率在4%到26%之间,而在伴随智力障碍的孤独症患者中,发生率高达60%,该行为会给患者健康带来潜在危险。

即使在智力正常的患者病例中,由于症状不明显、CT结果无异常、无吞食异物的记忆等原因,也会存在诊断延迟的情况,加之孤独症患者往往由于交流障碍难以描述躯体不适,给诊断带来进一步困难。在诊断时,医生应当询问其监护人该患者的行为问题史、频度以及过往行为问题与躯体不适的联系。

此外,若异食癖患者出现不明确的躯体临床症状,应考虑腹腔内病变(如肝脓肿),并予以医学影像学检查。

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编辑: 林靖宇

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