迟发性综合征是长期使用抗精神病药物最常见的副作用之一，包含一组异质性运动障碍，其中以迟发性运动障碍（TD）最常见。不同于既往研究，一代抗精神病药（FGA）与二代抗精神病药（SGA）有相似的致 TD 风险，帕潘立酮是一种新型 SGA，目前被认为有较低的风险。
据一项厂商资助的临床研究报告，口服或注射剂型的帕潘立酮有较低的致 TD 风险（低于 0.2%）。然而最近，全印医学科学学院的 Swarndeep Singh 等人，在 Journal of Clinical Psychopharmacology 报告了一个相反的案例：帕潘立酮相关的难治性 TD 和迟发性肌张力障碍（TDt）。
病例详情
A 先生，22 岁未婚男士，有近四年半的精神病史。2015 年 5 月首次到本院就诊，有严重难治性 TD 和 TDt。回顾患者既往病历，最初接受了几个月奥氮平治疗，但由于依从性较差，变为长效注射型帕潘立酮棕榈酸酯和口服型帕潘立酮（3-6 mg），治疗近一年。帕潘立酮棕榈酸酯起始剂量为 234 mg，之后月维持剂量为 156 mg。
最初患者对治疗耐受性较好，然而一年半后，患者逐渐出现面部肌肉自发的异常、反复、非节律性运动，如皱眉、眼睑痉挛、扮鬼脸等。之后逐渐出现右手扭转、斜颈，继而逐渐累及头颈、躯干和双侧上肢。
帕潘立酮逐渐减量至停药，但病情仍持续恶化，出现颈后倾和角弓反张。患者开始出现舞蹈病样的手足徐动，在坐立或者情绪激动时加重，睡眠时完全消失。
治疗陷入山穷水尽之际
停药期间使用奥氮平（7.5 mg）和喹硫平（50 mg/d）控制患者精神症状。此时其异常不自主运动量表（AIMS）和统一肌张力障碍量表（UDRS）评分分别为 25 和 41。实验室检查、MRI 和 EEG 未发现异常。后来根据 Schooler 和 Burke 等制定的标准确诊为 TD 和 TDt。
过去多种治疗表明，患者接受过苯海索（32 mg/d）、劳拉西泮（24 mg/d）、丁苯那嗪（75 mg/d）、巴氯芬（30 mg/d）和 A 型肉毒杆菌毒素肌内注射等不同的组合和剂量治疗，但反应性较差。患者还接受过深部脑刺激，电极置于双侧苍白球内侧区，刺激设置有不同组合（刺激频率、幅度和脉宽分别达到 60 Hz，3.0V 和 120 微秒）。然而所有的尝试都未收到预期疗效。
柳暗花明，迎来希望
2015 年 5 月入院后，患者只服用氯氮平一种抗精神病药，氯硝西泮替代劳拉西泮，苯海索减量，优化巴氯芬剂量，并辅以支持性生理治疗和护理。接下来的 3 个月里，患者症状逐渐改善，药物组合为：氯氮平（400 mg/d）、氯硝西泮（6 mg/d）、丁苯那嗪（75 mg/d）、巴氯芬（60 mg/d）和苯海索（2 mg/d）。TD 和 TDt 症状明显缓解，AIMS 和 UDRS 评分分别为 11 和 6。患者出院后 6 个月病情稳定，并定期随访。
本案例是目前已知首例报道帕潘立酮棕榈酸酯相关的严重难治性 TD 和 TDt，目前治疗策略是：停用致病药物，将 FGA 换成 SGA 或氯氮平以及多药联合。对于其治疗，目前尚无统一意见，据最近美国神经病学学会（AAN）的治疗指南，仅氯硝西泮和银杏叶制剂有较强证据支持。
本案例有两点需要特别注意：第一，在进行有创性治疗之前，如 DBS，需要进行氯氮平试验性治疗，这可能与氯氮平抗 5-HT、抗胆碱能以及与 D2 受体低亲和力有关；第二，本案例引出了一个临床困境，即抗胆碱能药物具有使 TD 恶化和缓解 TDt 的双重作用，是否需要停用。因此，迟发性综合征的有效治疗仍需要深入研究。
