氯氮平在难治性精神分裂症的治疗中有突出表现，但由于可以造成粒细胞减少，目前已不作为一线用药。值得注意的是，氯氮平可以导致高达20%的患者出现或加剧强迫症状（OCS）或强迫症（OCD）。
由于OCS与精神病症状加重有相似的临床表现，所以可能会被误诊，而由此导致的对氯氮平剂量的改变则会使病情恶化。目前对精神病患者服用氯氮平后出现OCS有一定研究，但对于不伴有精神病的原发性OCD患者，相关研究甚少。
近日，梅奥诊所药品服务部门的Jonathan G.Leung和精神科的Brian A.Palmer等人，在Case Reports in Psychiatry发表相关的病例报告，下面我们一起来学习一下。
病例详情：
一位42岁男性患者，因出现关于性、谋杀、自杀的侵入性思维入院，既往有分裂情感性障碍。
二十年前首次入院时，患者抑郁症状突出，被诊断为重性抑郁障碍。然而在随后的几年里，患者持续出现侵入性暴力思维，被认为是幻觉，并因此诊断为分裂性情感障碍。在接下来的十几年里，患者接受抗精神病治疗，包括阿立哌唑、奥氮平、鲁拉西酮和喹硫平。
该患在20年里还间断服用抗抑郁药改善症状，病历记载最多的是帕罗西汀60mg。但因为抗精神病药疗效不佳，之后的门诊治疗开始使用氯氮平，并逐渐加至400mg。
患者继而出现严重的侵入性思维和继发性的抑郁、焦虑和自杀意念，入院接受治疗。对病情的重新评估时发现，患者的侵入性思维具有强迫性、违背自己的意愿、持久并且矛盾，并发现其有OCD家族史。
如何治疗？
接下来的治疗针对OCD，使用氟西汀，目标剂量80mg。但考虑到过去的分裂情感性障碍诊断，住院期间仍服用氯氮平，门诊治疗时才逐渐减量。后来由于门诊一度把氯氮平加量到700mg，患者的OCS又反复，并再次入院。
在缓慢停药过程中，患者并未出现精神病症状，更印证了患者没有情感分裂性障碍。在氯氮平减量期间，患者开始服用氟伏沙明并逐渐加量至200mg，加用低剂量阿立哌唑，治疗难治性DCD。同时服用150mg氯丙咪嗪控制继发性抑郁和焦虑症状。患者在接下来的一年中无相关就诊记录。
病例讨论
OCD具有很强的临床异质性，患者对强迫性思维的情感应答不同，但常常会诱发焦虑、抑郁障碍和心境障碍。高达41%OCD患者会出现精神病样临床表现，这就使得OCD的诊断十分困难。由于OCD/OCS与精神病之间的密切联系，“分裂-强迫”（“schizo-obsessive”）的诊断被提出。
事实上，约有30%精神分裂障碍患者满足OCD的所有诊断标准。在此病例中，明确患者侵入性思维的性质之后，分裂情感性障碍的诊断受到质疑，但并不能确定在此期间内患者是否真的出现过与OCD无关的精神病症状。
这个病例的药物治疗相当复杂，需要强调的有以下几点：
治疗OCD时需要更高的抗抑郁药水平，对于难治性OCD时，甚至可以达到MDD常规最大剂量的2倍；
对于抗抑郁药有部分应答的患者，推荐抗抑郁药和抗精神病药联用；
精神病患者出现氯氮平相关性OCS/OCD并不能作为停药指征，可以减量，或使用任何5-羟色胺能抗抑郁药；第四，并发OCD的精神病患者应避免使用氯氮平。
氯氮平相关性OCS的发病机制仍不清楚，可能与氯氮平对5HT2A受体的拮抗作用以及患者遗传易感性有关。目前，抗5-HT能抗抑郁药与OCD之间的关联仍需要进一步研究。
