患者女性，38 岁，因「兴奋躁动、爱说大话、行为紊乱」而送入当地精神病专科医院，否认手术、外伤史及药物过敏史。
患者平日性子急，遇事容易激动，气量小、易猜疑，遇到一点鸡毛蒜皮的小事儿都会和人吵上半天。
3 周前家人发现其变得兴奋话多、易激惹、烦躁不安、语无伦次，并出现伤人毁物、乱花钱、饮食和睡眠均明显减少等表现。
2 天前，当患者感冒之后更是出现了恶心、呕吐、兴奋躁动、话多、内容凌乱不易理解、哭笑无常、在地上打滚、踢门摔凳、拒绝进食，第二日患者对部分经历无法忆起。
体格检查
一般情况：消瘦，大汗，无痛苦面容，皮肤黏膜湿润；体温：39.5℃；心率：140 次/分；血压：110/75 mm Hg。
五官：头部无创伤，对光反射灵敏，眼球轻微突出；双肺：听诊呼吸音清；心脏：心率快且不齐，心尖部第一心音亢进，可闻及轻微收缩期吹风样杂音；胸腹及四肢无异常。
精神检查
患者意识有时模糊，定向力障碍，且患者无自知力，精神检查不合作，但对答切题，情绪高涨，思维联系明显加快，自我感觉良好，有一定夸大观念，病理性意志增强，注意力减退，患者对之前的部分言行不能回忆。
神经系统检查
肌力降低，双侧膝键反射亢进，可见震颤，Babinski 征阴性。
实验室检查
血常规：WBC 18×109/L；血生化：AST 64 U/L，CK：1606 U/L。
辅助检查
脑电图：广泛性 β 波节律；心电图：心动过速、房颤。
患者最可能是什么疾病？依据是什么？为了验证你的猜想，你觉得还应该补充哪些病史或检查？
答案：甲状腺危象所致谵妄状态
甲状腺危象的临床表现
发热（一般为中等度发热）、大汗（若出现脱水，则可能无汗）。
水电解质紊乱：脱水、低钠、低钾、低血糖等。
心血管系统症状：心动过速（通常>140 次/min），房颤，房扑，脉压差增大，严重者可出现休克和心衰。
神经系统症状：焦虑、烦躁、谵妄，甚至昏迷等。
胃肠道：厌食、持续性恶心呕吐等。
神经系统：键反射亢进、四肢阵挛性运动、晕厥、谵妄、肌纤维自发性收缩、木僵、EEG 改变等。
消化道症状：恶心、呕吐、腹痛腹泻等，一些患者还可伴有黄疸和肝功受损。
实验室检查
FT3、FT4、TT3、TT4 增高（但需要注意的是，其实验室指标并不一定与病情的严重程度一致），白细胞计数和中性粒细胞计数升高，TSH 降低。
甲状腺 B 超检查：鉴别是 Graves 病还是结节性甲状腺肿。
诊断
甲亢危象主要依靠临床表现来综合判断，那怎么个综合法呢？有没有一个操作性比较强的方法呢？在 1993 年时 Burch 给出了答案，提出评分的方法来判断患者的甲亢危象。
由上表可知，该评估主要分为 5 个部分：发热、心血管症状、消化道症状、中枢神经系统症状和有无诱因。若得分 ≥ 45 分则为甲亢危象；若得分为 25～44 分则为危象前期；若得分<25 分则排除甲亢危象。
在下诊断时，还需要排除患者可能为急性心梗、急性肠胃炎、慢性消耗性疾病和严重感染；此外，老年淡漠性甲亢，缺乏典型的症状和体征，则需要引起重视，以免漏诊或误诊。
治疗
由于甲亢危象的病死率在 20% 以上，一旦确定，则应该争分夺秒的进行综合治疗，主要包括：
消除诱因：如感染，低血糖，充血性心衰，急腹症。
对症与支持治疗
吸氧，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素。合并心衰和快室率房颤者可用洋地黄以及利尿剂，需要注意的是，若若患者的缺氧和感染未纠正，患者对洋地黄类药物的耐受性低，易发生中毒，出现心律失常。
对于高热的患者，应进行物理降温，不宜使用乙酰水杨酸类药物，因为其可以与甲状腺激素结合蛋白结合，从而升高 FT3、FT4，也容易使患者发生脱水。注意 监测心脑肾功能。
抑制甲状腺素的合成
首选丙硫氧嘧啶（PTU），PTU 能抑制活性碘的形成，还能抑制外周的 T4 转化为 T3，最主要的是，PTU 在血浆中的半衰期为 60 分钟，控制症状较快。一般首次剂量 600 mg 口服或经胃管注入。因 PTU 的副作用较大，使用之后需要监测肝功、粒细胞等。
抑制甲状腺素的释放
碘剂通过抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，从而达到抑制甲状腺素释放的目的，更适合用于白细胞减少而暂时不能使用抗甲药物的患者。一般为复方碘溶液每次 5 滴，每 6 h 一次，不建议单独使用，大多为服用 PTU 1 h 后开始服用。需要格外注意的是，由于碘剂只是抑制其释放，若控制甲亢危险，则应该及早减量，否则会让甲亢危象的治疗雪上加霜。
抑制外周 T4 转化为 T3+拮抗甲状腺素的外周作用
由于 20% 的 FT3 由甲状腺产生，80% 的 T3 是在外周由 T4 转化而来，T3 的生物活性为 T4 的 5 倍，那么对于甲亢危象的治疗，抑制外周 T4 转化为 T3 也是治疗中的重中之重。除了上述的碘剂外，糖皮质激素和β受体阻滞剂也可抑制外周 T4 转化为 T3。
降低血中甲状腺素的浓度
若通过抗甲、抑甲、抑制转化等措施效果仍不满意时，可选择血液透析、腹膜透析等措施，迅速降低血中甲状腺素的浓度。
