马女士最近因怕狗而感到深深苦恼。事情要从一年前说起，当时马女士在路上慢悠悠走着，突然从路边窜出一只大黄狗猛然冲到跟前，对着马女士吠了几声；马女士吓得魂飞魄散，万幸的是那只大狗很快跑开了。心有余悸的马女士赶紧往家里赶，心想幸亏没什么危险。
但事情远没有结束。当天夜里马女士从梦中惊醒，她梦见一只狼狗在追自己，醒来一身冷汗。接下来几天，马女士时不时会想起那只狼狗，感到非常焦虑。渐渐的，马女士越来越怕狗，看到狗就远远的躲开，一听到别人说到狗就心惊肉跳，甚至看到狗的字眼都会焦虑很久。
胡同里养狗的人那么多，避是避不开的。马女士开始天天愁眉不展，上下班，接送孩子都成为了负担，每次出门前都提心吊胆生怕遇上狗，可不出门怎么可能呢？！另外，马女士还开始胃疼，看了好多次医生都查不出什么毛病，只说是慢性浅表性胃炎。直到有一天，马女士无意间对内科医生说起这件事，医生建议她看一下精神心理科医生，才找到真正的原因。
马女士得的是特定恐惧症。那么，什么是特定恐惧症？
提到焦虑谱系障碍成员，其中特定恐惧症是相对不受重视的。不仅报道的研究较少，中国《焦虑障碍防治指南》中也并未提及该疾病。是因为其患病率低而不受重视吗？或是因为对社会功能影响小，不需要治疗吗？还是因为我们缺乏治疗手段便干脆放弃了？带着这些问题，我们来解读加拿大的焦虑障碍指南中有关特定恐惧症的内容。
焦虑障碍患者常常会自己主诉焦虑、担心，保持有自知力，病耻感轻，诊断接受度高，看似比抑郁症和精神分裂症等经典疾病容易诊断；但实际上，焦虑障碍并非那么简单明了。焦虑谱系障碍到底包括哪些疾病诊断，从ICD-10、CCMD-3、DSM-4到DSM-5的定义均不一样，另外临床还经常存在共病现象，可见其复杂性。
流行病学特征：特定恐惧患病率和共病率高，存在功能损害和苦恼
特定恐惧症起病年龄多在5-12岁之间，女性多于男性，是焦虑谱系障碍中患病率最高或次高的一个疾病。美国和欧洲的大型流行病学调查报告的终身患病率和12个月患病率分别为10-13%和7-9%；在青少年中特别高，分别达到36.5%和27.3%；我国报告的1个月患病率为0.5%，仅次于广泛性焦虑障碍和未特定焦虑障碍。一般针对特定物体（如动物）的恐惧起病年龄较早，针对特定场景（如驾驶）的恐惧起病年龄较迟些，也多见青春晚期或成年早期起病。
特定恐惧症的共病率很高，只有不到10%的人只有1种恐惧。常见共病有物质使用障碍、心境障碍、惊恐障碍、社交焦虑症、广泛性焦虑和人格障碍。
特定恐惧症对社会/职业功能的负面影响以及日常活动受限的程度与恐惧对象数有关，但不管恐惧的对象数多少，都会有明显的苦恼。
诊断：标准明确、具体，可操作性好
特定恐惧症（specific phobia）在DSM-III中译本中曾翻译为「单纯恐怖症」；早期专业文献包括诊断标准中，也把所有phobia都译成「恐怖」；从CCMD-3以后改为「恐惧」，因为恐怖是对客观物体或场景的描写，而恐惧则是对主观情感体验的描写，显然更适合这一诊断类别（遗憾的是北京大学出版社出版的DSM-5中文版中依然用恐怖症而非恐惧）。Specific的「特定」则可以从其诊断标准中体现出来，指明确而具体的对象。
指南引用了最新的DSM-5诊断标准，要点如下：
1. 对特定事物或情景（如飞行，看见血）的明显恐惧或焦虑；
2. 恐惧的事物或情景总能立即引起恐惧或焦虑，并主动回避或带着明显的恐惧或焦虑去忍受；
3. 恐惧或焦虑与特定事物或情景引起的实际危险程度不相称；
4. 恐惧、焦虑或回避通常持续≥6个月；
5. 有明显的苦恼或功能损害。
诊断后要标明具体的恐惧对象，有5类：动物，自然环境，血液-注射-损伤，情景和其他。
特定恐惧有时与惊恐障碍较难鉴别，其鉴别要点在于理解，如同样是怕乘飞机，恐惧症是怕飞机掉下来，或怕高，而惊恐障碍是怕自己在飞机上惊恐发作没得救。
那么，对于马女士我们该如何进行治疗？
心理治疗：基于暴露的心理治疗是主要治疗手段
各种形式的暴露疗法是治疗特定恐惧症的有效治疗方法。虚拟情景暴露和现实情景暴露同样有效，虽然有研究显示现实暴露的短期疗效似乎好一些，但在随访期未显示差异。冲击疗法和渐行暴露的效果相仿。罕见有关心理治疗长期疗效的研究。认知行为治疗可能有益。
另有一些研究尝试新的治疗方法显示有治疗效果，如改装注射针筒用于治疗血液-注射-损伤恐惧；小组认知行为治疗和计算机化的虚拟情景暴露疗法用于治疗飞行恐惧。
总体上特定恐惧的对象类型不影响心理治疗的效果，虽然某些类型效果可能明显些。
药物治疗：可增强心理治疗效果，也可单独使用
药物治疗的证据比较弱。有两种治疗方式，一种是合并心理治疗，一种是单用药物治疗。
有两个针对恐高症的随机对照研究显示，药物治疗合并心理治疗优于单纯心理治疗的阳性结果，分别是：天门冬氨酸（NMDA）受体部分激动剂（d-环丝氨酸）可以减轻行为暴露治疗中的恐惧，以及合并糖皮质激素（可的松）治疗可增加暴露治疗的效果。
单用药物治疗对特定恐惧症的作用不大。帕罗西汀和艾司西酞普兰的随机对照研究显示有效或倾向于有效，但因为样本量小，论证强度不够。苯二氮卓类常用于缓解预期要面临所恐惧情景又不得不面对时的急性焦虑，仅限于辅助治疗。
总结
像马女士这种特定恐惧症在生活中（尤其是在青年人中）比较常见。患者的痛苦和对社会功能的影响确切存在，不可忽视。因恐惧对象明确，恐惧症状突出，诊断相对容易。心理治疗中的暴露行为疗法是主要治疗手段。药物治疗尚缺乏足够的证据支持，但可以尝试。
（本文改编自原文《特定恐惧症》，原作者系上海市精神卫生中心医生）
