这是第几次来医院，刘女士已经不记得了。希望这次拿的药会管用，刘女士安慰自己。
近半年来，刘女士感到工作压力比较大，逐渐出现了失眠症状，常常会莫名其妙紧张、担心；担心小孩会出事，担心自己会得病，担心会发生不好的事情等等，总是惴惴不安、提心掉胆，自觉工作能力不如从前。间断服用过安定类药物，但是病情总是反反复复不见好转。
刘女士不明白自己是怎么了。周围人都劝她，只是睡眠不好，没什么大不了，宽心就好。但现在刘女士感到病情越来越严重了，几乎通宵不能入睡，坐立不安，心慌心悸，情绪也很不稳定。
其实，刘女士是患上了广泛性焦虑障碍（GAD）。
广泛性焦虑障碍（GAD）是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。
GAD 患病高峰人群为小于 20 岁的青少年和 30-40 岁成人，年患病率约为 1%-4%，终身患病率约 6%，女性是男性 2-3 倍。需要注意的是，儿童与青少年患病率较高，前者约 3%，后者约 10.8%。65 岁以上老年人 GAD 患病率也较高，约为 8.4%。
GAD 常常与其他精神障碍或躯体疾病共病，包括抑郁症、焦虑障碍等精神科疾病，以及疼痛综合征、高血压、心血管病和胃肠道病等内科疾病。由于 60-94%GAD 患者存在痛苦的躯体症状，约 72% 患者首诊于内科医师。研究显示，只有不足三分之一患者接受规范治疗。因此对于精神科医师和综合医院各科医师而言，正确识别和规范治疗广泛性焦虑障碍至关重要。
GAD 的主要临床特征是对多种境遇过分焦虑和担忧，同时伴有不安、肌肉紧张和行为改变。掌握了这些主要特征，结合 DSM-5 诊断标准，相信不难识别。治疗方面，以新型抗抑郁药和认知行为治疗（CBT）作为首选。加拿大临床实践指南（2014）对 GAD 的推荐治疗如下：
心理治疗
一线推荐：认知行为治疗（CBT，1 级证据）。Meta 分析结果显示，CBT 能显著减轻 GAD 症状，疗效与药物治疗相仿；疗程不足 8 次与大于 8 次的疗效接近，但疗程多次的患者担忧和抑郁症状改善更明显。基于网络和电脑的 CBT（ICBT）也有证据显示其有效性，尤其是长期随访疗效稳定。
其他心理治疗，如放松训练、针对 GAD 特定症状的心理治疗方法、精神动力学治疗等可能有效，但需要更多的研究资料。有证据显示人际心理治疗对 GAD 无显著疗效。
药物治疗
一线推荐：SSRIs（如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林，1 级证据），SNRIs（如文拉法辛缓释剂、度洛西汀，1 级证据），其他抗抑郁药（阿戈美拉汀，1 级证据），以及抗癫痫药（普利巴林，1 级证据）。
二线推荐：苯二氮卓类（如阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮，1 级证据），TCAs（米帕明，1 级证据），安非他酮缓释剂（2 级证据），沃替西汀（vortioxetine, 1 级证据但矛盾），喹硫平缓释剂（1 级证据），丁螺环酮（1 级证据）。这些药物虽然抗焦虑疗效肯定，但考虑到不良反应、耐受性、长期使用安全性或研究证据较少等，不作为一线推荐；但可以短期使用或临床试用。
三线推荐：抗抑郁药（如氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀控释片、米氮平，3 级证据），以及双丙戊酸盐缓释剂（2 级证据）。这些药物因为研究证据有限、不良反应或缺乏临床应用经验，不作为主要治疗选择。
不推荐：普萘洛尔（2 级证据不支持）。
辅助治疗
对 SSRIs 治疗效果不佳可认为是难治性 GAD，可在 SSRIs 基础上加用其他药物。但鉴于非典型抗精神病药有增加体重和代谢综合征等风险，应慎用。
二线推荐：普利巴林（2 级证据）。
三线推荐：阿立哌唑（3 级证据），奥氮平（2 级证据），喹硫平（证据矛盾），喹硫平缓释剂（3 级证据），以及利培酮（证据矛盾）。
不推荐：齐拉西酮（2 级证据不支持）。
维持治疗
长期随访 6-18 个月的研究显示，维持期用帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释剂、度洛西汀、普利巴林和喹硫平缓释剂均能有效预防复发，其中帕罗西汀、艾司西酞普兰和文拉法辛缓释剂能持续改善 GAD 症状。而 Meta 分析显示，心理治疗疗效在结束疗程后可维持 1-3 年。
其他治疗
对部分 GAD 患者可以考虑使用其他治疗方法，如经颅磁刺激（rTMS，3 级证据）、有氧运动（2 级证据）、针灸（2 级证据），以及联合冥想和瑜伽治疗（3 级证据），但研究资料不多或缺乏随机对照研究（RCT），需要更多证据支持。另外，该指南也推荐一些草药制剂或提取物（1 级或 2 级证据）可以考虑使用，但国内尚无。需要注意的是，不推荐光照治疗用于 GAD，因为有 RCT 研究显示，光照治疗与安慰剂比较无显著改善（2 级证据不支持）。
当然，随着医学研究和实践的不断发展，指南引用的证据也需要不断更新。如沃替西汀（5 羟色胺调质，serotonin-modulator）在该指南中作为二线推荐，但今年 1 项 Meta 分析（J Psychiatr Res. 2015, Mar）显示该药能显著改善 GAD 患者焦虑症状，尤其是严重 GAD。或许不久的将来也会成为一线推荐药物。
需要强调的是，如果患者出现治疗效果不佳或不能耐受一线推荐的某药物，仍需在一线治疗中选择，而不是直接从二、三线推荐中选择。原则上，如果多种一线药物治疗无效或改善不明显，首先需要重新检查评估患者诊断及共病等情况，才考虑二线推荐治疗。另外，目前无证据支持 CBT 与药物治疗联合常规用于治疗 GAD。
因此，对于刘女士的治疗，不能看到有失眠就只用安定类药物进行治疗。失眠只是一个症状表现，可能会在多种精神疾病中出现；要充分评估后做出正确的疾病诊断，方能进行规范治疗。
（本文改编自原文《GAD的治疗建议：2014 加拿大临床实践指南简介》，原作者系复旦大学附属中山医院医学心理科医生）
